【正文】 Dorsal Horn Paracetamol NSAID’s 神經(jīng)病理痛的 FDA批準療法 ? Carbamazepine – 三叉神經(jīng)痛 ? Duloxetine – 外周糖尿病性神經(jīng)病變 ? Gabapentin – 帶狀皰疹后神經(jīng)痛 ? Lidocaine Patch 5% – 帶狀皰疹后神經(jīng)痛 ? Pregabalin* – 外周糖尿病性神經(jīng)病變 – 帶狀皰疹后神經(jīng)痛 有效 副作用少 有疑問的 Gabapentin Aspirin cream Acupuncture Lidocaine patch Capsaicin Oxycodone Intrathecal methy prednisolone Dextromethorphan Morphine Indomethacin Lorazepam Tricyclic antidepressant amitriptyline nortriptyline Epidural methyl prednisolone Zimelidine 皰疹后神經(jīng)痛的治療 Dubinsky et al: Neurology 63: 959, 2022 效果低 有潛在副作用 Pregabalin 三叉神經(jīng)痛 Carbamazepine 1200 mg max Pregabaline 150600 mg max Oxcarbazepine 1600 mg max 多種搭配 。 云克的適應證 ? 類風濕性關節(jié)炎（總有效率 ~%) ? 甲亢伴浸潤性突眼（有效率 70~100%) ? 癌骨轉移性疼痛（有效率 ~%），并能抑制癌癥骨轉移，防止和治療骨質(zhì)疏松，防止骨折。 云克的吸收、分布、排泄 在注射后，锝 [99TC]亞甲基二磷酸鹽絡合物對于變化的骨生成區(qū)域有親合性，在人體血中的濃度 2小時降低到約 5%， 3小時后進一步降低到 3%，在具有正常腎功能的病人體內(nèi)。 ? 云克能抑制前列腺素的合成，具有明顯鎮(zhèn)痛作用。故用藥量少，安全高效。 ? 云克中的亞甲基二磷酸通過贅合金屬離子，可降低膠原酶對關節(jié)滑膜組織的破壞作用。 關節(jié)的結構 關節(jié)組織由韌帶、關節(jié)囊、關節(jié)軟骨、關節(jié)腔、關節(jié)液、滑膜皺襞、半月板、軟骨下骨等部分組成，其中滑膜與關節(jié)軟骨的病理性和生理性改變是引起關節(jié)炎的主要原因。302:123 阿片類鎮(zhèn)痛藥的“成癮性” ? 世界衛(wèi)生組織已經(jīng)不再使用 “ 成癮性 ”這一術語 。 ? 美國的一項調(diào)查顯示： 1萬余例用阿片類藥物治療數(shù)周至數(shù)月的病人中，僅 22例產(chǎn)生成癮，而這些產(chǎn)生成癮的病人都曾經(jīng)有藥物濫用史。 慢性疼痛綜合治療的目標 ? 增加病人對自身疼痛和影響因素的認識 ? 增強病人戰(zhàn)勝慢性疼痛的信心和能力 ? 終止慢性疼痛的惡性循環(huán)狀態(tài) ? 減少慢性疼痛病人用藥的種類和劑量 ? 實施有效的疼痛康復工程 ,防止或減輕疼痛的復發(fā)率 疼痛治療的方法 ? 藥物鎮(zhèn)痛治療 – 全身用藥 – 局部用藥 – 聯(lián)合用藥 ? 降低疼痛信號的傳遞 – 藥物神經(jīng)阻滯：短效、長效 – 物理神經(jīng)毀損：射頻、冷凍、壓迫等 – 中樞傳遞信號干擾：電刺激 ? 手術治療 – 手術去除病因 – 手術毀損神經(jīng)傳導通路 Treating Persistent Pain Therapeutic Window AroundtheClock (ATC) Medication Pain Relief Threshold Over Medication Treating Break Through Pain Ideal Breakthrough Medication AroundtheClock Medication Over Medication 疼痛的治療方法組合原則 ? 在明確診斷的基礎上綜合治療； ? 休息和活動兼顧； ? 定時、個體化服用鎮(zhèn)痛藥； ? 神經(jīng)阻滯、松解定位要準確； ? 手術治療點而精；多原因性疼痛，慎選； ? 預防勝于治療：減負、韌動、豐肌、強筋。 ? 消除疼痛是基本的人權！ Pain relief is a basic human right。35:45 慢性疼痛是一種疾病 慢性疼痛的病理生理學 外周沖動產(chǎn)生 ... 參與 : ? 殘肢痛 ? 感覺異常和多神經(jīng)病痛 ? 感覺異常和椎間盤突出引起的痛 Ectopic excitation at site of axonal injury IIIIIII I II IIII 外周神經(jīng)損傷后中樞延遲痛產(chǎn)生 ... 參與 : ? 幻覺痛 ? 皰疹痛 ? 三叉神經(jīng)痛 Transient injurydischarge following nerve trauma Spinal Sensitization IIIIIIIIII Hyperactivity II III IIIII Delayed apoptosis Inhibitory Neuron 損傷 疼痛和感染 損傷治愈但疼痛信號持續(xù)存在 CNS結構發(fā)生改變引起神經(jīng)傳遞變化 慢性疼痛 觸摸痛 疼痛過敏 疼痛播散 （摘自 Marcus , 2022） 慢性疼痛是一種疾病 痛與大腦 Following arm amputation, face area expands into hand area on the ?cortical map“ 皮 層 上的 軀 體感 覺 分布 圖 截肢者 Following arm amputation the face area is expanding into the hand area, as assessed by brain imaging. This reanization of sensory topography is correlated with the incidence and severity of phantom limb pain Flor et al. 1995 中樞神經(jīng)運動控制系統(tǒng)異化痛覺可能需要多種神經(jīng)塑形 運動控制系統(tǒng)的正反饋導致痛覺的上調(diào) M. Zimmermann, 19781999 Sensitization of reflex transmission From brain: ? Guarding behavior ? Behavioral therapy ? Positive cognitions Joint nociceptors Trigger point infiltration Positive feedback by increased muscle contraction Motor neuron Inhibitory neurons activated by: ?Analgesic drugs ?Antispastic drugs ?TENS Nociceptors of muscle and tendon 運動控制系統(tǒng)的失調(diào)放大痛 ... ? 過度的肌緊張 ? 關節(jié)強直 ? 收縮肌與拮抗肌的失平衡 ? 防護行為 ? 沒有運動的學習行為 ? 日常生活的千篇一律 發(fā)射控制 學習行為 ... 均增加了痛敏 慢性持續(xù)痛的軀體動力學和心理放大反饋 Hasenbring et al., Der Schmerz 15, 2022, 442 K 鰎 p e r l i ch e F o l g e nE i n sch r 鋘 ku n g d e r B e w e g l i ch ke i tS ch o n h a l t u n gM u ske l u n d L e i st u n g ssch w 鋍 heP sy ch o so zi a l e F o l g e nV e r l u st d e r S e l b st w i r ksa m ke i tA n g st / D e p r e ssi o nK r a n kh e i t sg e w i n nS ch m e r zSt 鋜 ke , D a u e rA