【正文】 痛覺(jué)的傳遞 Central sensitizationLTP Peripheral injury triggers a change in the excitability of the CNS so that normal inputs evoked exaggerated responses leading to pain hypersensitivity (Sturge, 1883). Woolf et al (1983) provided the first evidence demonstrating that strong noxious stimulation to peripheral nerve or tissue leads to a lasting increase in excitability of spinal neurons. 正常的初級(jí)傳入纖維末梢終止于脊髓背角較深的位置 神經(jīng)損傷后， C纖維末梢萎縮，A纖維末梢芽生進(jìn)入脊髓背角的較淺部位 Neuronal circuits established in the rat spinal superficial dorsal horn Lu Y amp。 慢性疼痛綜合治療的目標(biāo) ? 增加病人對(duì)自身疼痛和影響因素的認(rèn)識(shí) ? 增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝慢性疼痛的信心和能力 ? 終止慢性疼痛的惡性循環(huán)狀態(tài) ? 減少慢性疼痛病人用藥的種類和劑量 ? 實(shí)施有效的疼痛康復(fù)工程 ,防止或減輕疼痛的復(fù)發(fā)率 疼痛治療的方法 ? 藥物鎮(zhèn)痛治療 – 全身用藥 – 局部用藥 – 聯(lián)合用藥 ? 降低疼痛信號(hào)的傳遞 – 藥物神經(jīng)阻滯：短效、長(zhǎng)效 – 物理神經(jīng)毀損：射頻、冷凍、壓迫等 – 中樞傳遞信號(hào)干擾：電刺激 ? 手術(shù)治療 – 手術(shù)去除病因 – 手術(shù)毀損神經(jīng)傳導(dǎo)通路 Treating Persistent Pain Therapeutic Window AroundtheClock (ATC) Medication Pain Relief Threshold Over Medication Treating Break Through Pain Ideal Breakthrough Medication AroundtheClock Medication Over Medication 疼痛的治療方法組合原則 ? 在明確診斷的基礎(chǔ)上綜合治療； ? 休息和活動(dòng)兼顧； ? 定時(shí)、個(gè)體化服用鎮(zhèn)痛藥； ? 神經(jīng)阻滯、松解定位要準(zhǔn)確； ? 手術(shù)治療點(diǎn)而精；多原因性疼痛，慎選； ? 預(yù)防勝于治療：減負(fù)、韌動(dòng)、豐肌、強(qiáng)筋。 ? 云克中的亞甲基二磷酸通過(guò)贅合金屬離子，可降低膠原酶對(duì)關(guān)節(jié)滑膜組織的破壞作用。 云克的適應(yīng)證 ? 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（總有效率 ~%) ? 甲亢伴浸潤(rùn)性突眼（有效率 70~100%) ? 癌骨轉(zhuǎn)移性疼痛（有效率 ~%），并能抑制癌癥骨轉(zhuǎn)移，防止和治療骨質(zhì)疏松，防止骨折。4fpAKV(6hrCMX) 8itDO Y+9kvFQ1bmwHR$2dnyITamp。5fqAL W(7hsCNX8jtEOZ+alvGQ!1cmxHS$3doyJTamp。4fpAKV*6gr BMX)8itDOY +9kuFP0bmwHR$2dnyIT%4epzKU *6grBMW)7isDNY9juFP0blwGR! 2xIS%4epzKU*5gqBLW( 7hsCN Y9juEPZ0alvGQ!1xIS%3e ozJUamp。5fqA LV(6hr CNX8jtEOZ+ a kvFQ1cmxHS$3doyJTamp。5fqALV(6hrCMX )8itEO Z+a kvFQ1bmwHR$3doyJTamp。5fqALV( 6hrCN X8jtEOZ+a kvFQ1cmxHS$3doyJTamp。4fpAKV(6hr CMX)8itDOY +9kvFQ 1bmwHR$2dnyIT%4fpAK V*6grBMW)7isDOY +9 kuFP0blwG R!2dnyIT%4e pzKU*5gqBL W)7isD NY9juEPZ0alwGR!2xIS%3eozJU*5gqBLW(7hsCNX 8jtEPZ0alvGQ!1cmxHS$3eozJUamp。5fqALV( 6hrCMX)8itEO Z+a kvFQ1bmwHR$2doyJTamp。5fqA LW(7hsCNX8jtEOZ+akvGQ!1cmxHS$3doyJTamp。5fqALV(6hrCMX )8itEO Z+a kvFQ1bmwHR$3doyJTamp。4fpAKV*6grBMW)7isDOY +9kuFP0blwG R!2dnyIT%4e pzKU*5gqBMW)7isD NY9juEPZ0alwGR! 2xIS%3eozJU*5gqBLW(7hsCNX 8juEPZ0alvGQ!1cmxHS$3e ozJUamp。5fqAL W(7hsCNX8jtEOZ+akvGQ!1cmxHS$3doyJTamp。5fqALV( 6hrCN X8jtEOZ+a kvFQ1bmxHS$3doyJTamp。5fqALV( 6hrCMX)8itEO Z+a kvFQ1bmwHR$2doyJTamp。4fpAKV*6grBMX)8itDOY+ 9kuFP0bmwHR$2dnyIT%4epzKV *6grBMW)7isDNY9juFP0blwGR! 2xIS%4epzKU*5gqBLW(7hsDN Y9juEPZ0alvGQ!1xIS%3e ozJUamp。5fqALW( 7hsCN X8jtEOZ+alvGQ!1cmxHS$3doyJTamp。 云克對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的作用 ? 改善晨僵 ? 減少腫脹的關(guān)節(jié)數(shù) ? 減輕關(guān)節(jié)疼痛的程度 ? 增加握力 ? 改善血沉和類風(fēng)濕因子 ? 未見(jiàn)毒副作用 A型肉毒毒素對(duì)疼痛的治療作用 1）局部肌肉松弛作用 2）周圍性的抗傷害性作用 3）反射性的肌肉緊張性減低 帶狀皰疹的發(fā)生率 0 2 4 6 8 10 12 9 10 19 20 29 30 39 40 49 50 59 60 69 70 79 80 （HopeSimpson RE: J Roy Coll Gen Pract 25: 571, 1975） ● ● ● ● ● ● ● ● ● Age (years) Cases/1000 persons/year 0 28 6 5 Johnson RW: Rev Med Virol 6: 17, 1996 帶狀皰疹相關(guān)痛 Intensity of Pain Prodromal Pain Acute Herpetic Pain Early Postherpetic Pain Rash days months years Late Postherpetic Pain 灼燒感 , 麻刺感 , 針刺感 % 跳痛 % 擠壓感 , 感覺(jué)遲鈍 % 劇痛 % Yamamura et al: Igakunoayumi 147:651664, 1988 皰疹后神經(jīng)痛的特征 (n=228) BRAIN 神經(jīng)病理痛的治療 Descending Modulation Central Sensitization PNS Local Anesthetics Topical Analgesics Anticonvulsants Tricyclic Antidepressants Opioids Anticonvulsants Opioids NMDAReceptor Antagonists Tricyclic/SNRI Antidepressants Anticonvulsants Opioids Tricyclic/SNRI Antidepressants CNS Spinal Cord Peripheral Sensitization Dorsal Horn Paracetamol NSAID’s 神經(jīng)病理痛的 FDA批準(zhǔn)療法 ? Carbamazepine – 三叉神經(jīng)痛 ? Duloxetine – 外周糖尿病性神經(jīng)病變 ? Gabapentin – 帶狀皰疹后神經(jīng)痛 ? Lidocaine Patch 5% – 帶狀皰疹后神經(jīng)痛 ? Pregabalin* – 外周糖尿病性神經(jīng)病變 – 帶狀皰疹后神經(jīng)痛 有效 副作用少 有疑問(wèn)的 Gabapentin Aspirin cream Acupuncture Lidocaine patch Capsaicin Oxycodone Intrathecal methy