【正文】 portal hypertension 正常門靜脈壓力 :13～ 24cmH2O (~) 。 肝昏迷者 限制蛋白質(zhì) 攝入。 使用降血氨藥 :谷氨酸鉀、谷氨酸鈉 靜滴。 禁用肥皂水灌腸 ，可用生理鹽水或弱酸溶液。 一旦出血應(yīng)三腔管 、 內(nèi)鏡 、 手術(shù)止血 。 上消化道出血 : ?肝癌伴肝硬化食管下段 /胃底靜脈曲張裂破出血 。 加強(qiáng)腹部體征觀察 。 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 39 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 肝癌破裂出血 : ?多須手術(shù) ， 穩(wěn)定病人情緒 ， 做好術(shù)前準(zhǔn)備 。已禿用假發(fā)、頭巾掩飾。 惡心、嘔吐 :應(yīng)少量多餐、深呼吸，必要時止吐。定期復(fù)查 白細(xì)胞、血小板 ，低于正常應(yīng)暫停放化療并應(yīng)用升血藥物。應(yīng)密切觀察、及時發(fā)現(xiàn)、盡早溶栓，無效手術(shù)取出。 動脈內(nèi)異物、栓子和血栓 :表現(xiàn)為動脈搏動減弱或消失，遠(yuǎn)端皮溫降低，應(yīng)盡早介入或手術(shù)取出。 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 37 介入術(shù)并發(fā)癥護(hù)理 局部血腫 :小血腫加壓包扎，大血腫查凝血因子、用止血藥、甚至血腫清除術(shù)。 拔管 :拔管后壓迫止血 1/4h，加壓包扎 8h，平臥 24h。 預(yù)防感染 :無菌操作，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素。 腹痛、腹脹 :肝動脈栓塞后肝包膜張力增加，肝臟水腫引起，一般 48小時減輕或消失。 惡心、嘔吐 :術(shù)前后止吐。體溫與腫瘤大小及壞死程度有關(guān)。固定導(dǎo)管。 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 36 介入術(shù)后護(hù)理 術(shù)后觀察生命體征。 碘過敏試驗 :碘過敏陽性選用非離子型造影劑碘必樂。 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 35 介入療法的護(hù)理 介入前的準(zhǔn)備 : 檢查 :肝腎功、凝血功能、血 Rt、 B超、 ECG。 補(bǔ)充血容量，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、維生素C、白蛋白、血漿等保肝藥。 觀察血氨，防止便秘，清潔腸道。 術(shù)后 2周內(nèi)補(bǔ)充白蛋白、血漿，廣泛肝切除當(dāng)用要素飲食或靜脈營養(yǎng)。 繼續(xù)應(yīng)用抗生素防治肝創(chuàng)面、胸腹腔及切口感染。術(shù)后 2天血壓平穩(wěn)可半臥位，不宜過早下床，避免劇烈咳嗽。 保持腹腔引流管通暢，每日觀察記錄，適時拔管。 腸道準(zhǔn)備 :術(shù)前 3天口服抗生素，術(shù)前 1天清潔灌腸，禁用肥皂水，以減少血氨來源。嘔吐時給止吐劑，必要時完全胃腸外營養(yǎng) (TPN)。 疼痛護(hù)理 :轉(zhuǎn)移注意，舒適環(huán)境，必要時止痛。 情感上支持，鼓勵家屬與病人共同面對，相互扶持，使病人平靜舒適地走向生命的終點(diǎn)。 介入微創(chuàng)治療，介紹方法，消除恐懼緊張。需家屬尤醫(yī)護(hù)人員關(guān)心體貼、熱情周到服務(wù)。 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 30 護(hù)理診斷 預(yù)感性悲哀 :與擔(dān)憂預(yù)后和生存期限有關(guān) 疼痛 :與肝癌腫大及手術(shù)有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) :與長期不能進(jìn)食和惡性消耗有關(guān) 潛在并發(fā)癥 :肝性腦病、上消出血、肝癌破裂 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 31 護(hù)理措施 心理護(hù)理 否認(rèn)肝癌，誘導(dǎo)說明早期治療的重要性。 全肝切除肝移植可同時解決肝癌和肝硬化。 部分肝切除引起肝功能減退和加重門脈高壓。 肝癌多中心發(fā)生，難免遺留小癌灶術(shù)后復(fù)發(fā)。 抗復(fù)發(fā)綜合治療 : ?術(shù)后低劑量化療加細(xì)胞因子的免疫化療； ?術(shù)后肝動脈或門靜脈，或雙插管皮下埋入式輸藥裝臵 (DDS)； ?術(shù)后腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞 (TIL)或細(xì)胞毒 T淋巴細(xì)胞 (CTL)過繼免疫降低術(shù)后復(fù)發(fā)。仔細(xì)處理肝斷面 肝切除術(shù)后并發(fā)癥 :繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。 肝癌根治的概念 :距腫瘤 2 cm 手術(shù)關(guān)鍵 :游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈 。術(shù)中至少保留正常肝組織 30%，硬化肝組織 50%。 術(shù)式 :肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。 ?以手術(shù)為主的綜合治療。 原發(fā)性肝癌鑒別診斷 :繼發(fā)性肝癌 、 活動性肝病及肝硬化 、 肝膿腫 、 肝海綿狀血管瘤 、 肝包蟲病 、 鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤 。 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 22 肝膽胰疾病的影像診斷 首選 B超 (23cm)， r閃爍照相及核素斷層掃描 (ECT) 分 辨 率 高 ， CT(2cm) ， MRI( ＜)， 肝血管造影可顯示 12cm的癌結(jié)節(jié) 。 腫瘤相關(guān)抗原 :CEA、 CA199可陽性 。 鐵蛋白 :男性約 80130ng/ml女性約 3555ng/ml。 ≥ 500ng/ml持續(xù) 4周 ， 或 ≥ 200μg/L持續(xù) 8周 ， 并能排除妊娠 ，活動性肝病 ， 生殖腺胚胎性腫瘤等 。 應(yīng)定性 、 定位檢查 : AFP:相對專一性 。 繼發(fā)感染 :放化療后 WBC降低 。 肝昏迷 (肝性腦病 ):占死亡的 1/3， 終未期表現(xiàn) 。 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 20 并發(fā)癥 上消化道出血 : ?食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血 。 ⑥ 伴癌綜合癥 :是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起 ， 如低血糖癥 、 紅細(xì)胞增多癥 、 高血鈣 、高血脂 、 血小板增多 、 異常纖維蛋白原等 。 ⑤ 全身表現(xiàn) :常有進(jìn)行性消瘦 、 乏力 、 食欲不振 、腹脹 、 腹瀉 、 營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等 。 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 19 ③ 門脈高壓征象 :肝癌多伴有肝硬化 ， 常有脾腫大 。 ② 肝臟腫大 肝腫大呈進(jìn)行性 、 質(zhì)堅硬 、 表面凹凸不平 ， 有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊 ， 邊緣鈍而整齊 ， 觸診時有壓痛 。 多為脹痛 、 鈍痛和刺痛；可為間歇性 ， 或為持續(xù)性 。引起血性腹水、胸水。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見。 浸潤和轉(zhuǎn)移 :① 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 :最早，侵犯門靜脈及分支并形成癌栓。 組織學(xué) :肝細(xì)胞型，膽管細(xì)胞型和混合型三種。 亞臨床期 :無癥狀到診斷成立，腫瘤＜ 4cm， 10個月 中期 :癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤 9cm， 4個月 晚期 :黃疸、腹水至死亡， 2個月 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 16 病因及病理 病因 慢性肝病 (85%表面抗原陽性，肝硬變 )、化學(xué)致癌物質(zhì) (黃曲酶素、藍(lán)綠藻類、蒽 )、其它因素 (如肝內(nèi)寄生蟲感染 )