【正文】 。 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 14 高危人群、臨床分型 高危人群 肝炎病史 HBsAg陽性 肝硬化或慢性肝炎 年齡 40歲以上的男性 臨床分型 早期肝癌 腫瘤＜ 2cm 小肝癌 腫瘤＜ 5cm 中晚期肝癌 腫瘤＜ 5cm 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 15 自然病程 亞臨床肝癌新概念 病程 26月，有 “ 癌王 ” 之稱，現(xiàn)認為為 1624個月。 亞臨床肝癌的提出促進治療進展。 我國江蘇啟東發(fā)病率最高。 死亡率居第三位，僅次于胃癌和食管癌。凡士林紗條引流到腔閉。每日更換。無菌沖洗。半臥位。吸氧。解熱鎮(zhèn)痛。多喝水。衣著適量，及時更換汗?jié)褚卵澊矄巍? 營養(yǎng)支持，必要時止痛。 中藥清熱解毒?？拱⒚装陀眉紫踹?、氯喹、吐根鹼。 診斷性治療 抗生素治療有效 抗阿米巴治療好轉(zhuǎn) 膿腫 較小，多發(fā) 較大，多單發(fā)肝右葉 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 10 治療 穿刺抽膿，注入抗生素，穿刺臵管持續(xù)沖洗引流。 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 9 細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別 細菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫 病 史 繼發(fā)于膽道感染 繼發(fā)于腸阿米巴痢疾 病 程 病情急驟嚴重，全身膿毒血癥明顯 起病較緩慢，病程較長，癥狀較輕 血液化驗 WBC計數(shù)增加，中性粒細胞可高達 90%。 實驗室檢查、輔助檢查 :胸片、 BUS、 CT等。 G－ 、厭氧菌 ④淋 巴 :混合感染， G－ 、厭氧菌 肝外傷 :特別是貫通傷或肝內(nèi)血腫感染而成膿腫。 凝血 : 解毒 : 吞噬或免疫功能 : 造血、儲血功能 : 肝再生能力很大，但對缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過 1020分鐘。 1984年年后肝移植開展，達到了肝臟外科的最高理想。肝臟外科護理 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 2 我國肝臟外科的三次高潮 1951年對肝內(nèi)管道腐蝕標本的研究，肝是一分段的器官，才進入真正肝切除階段 —第一次高潮。 基于我國肝癌的特點，在 70年代，相繼AFP、影象學(xué)的發(fā)展 — 第二次高潮。 肝臟解剖 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 4 肝血供 肝動脈 :25~30%，供氧 40~60% 門靜脈 :75~70%，供氧 60~40% 總血流量占心排除量的 1/4， 正常每分鐘可達 1500ml 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 5 生理功能 泌膽 :600~1000ml 代謝 :糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素等。 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 6 分類：細菌性 阿米巴性 肝 膿 腫 liver abscess 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 7 細菌性肝膿腫 bacterial liver abscess 細菌入肝途徑 : ① 膽道 :膽道蛔蟲癥，膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎，細菌沿膽管上行，是引起肝膿腫的主要原因； G－ 大腸桿菌、厭氧菌 ②肝動脈 :任何部位的化膿性病變，特別在發(fā)生膿毒血癥時，細菌可經(jīng)肝動脈入肝； G+菌金葡菌 ③門靜脈 :少見，如壞疽性闌尾炎引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎。 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 8 臨床表現(xiàn)與診斷 感染中毒癥狀 :高熱，弛張熱 肝區(qū)疼痛、肝臟腫大 體征 :肝區(qū)叩痛，破潰可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。 B超定位穿刺抽膿可確診，細菌培養(yǎng)、藥敏試驗。有時血培養(yǎng)陽性 白細胞計數(shù)可增加，血液細菌培養(yǎng)陰性 糞便檢查 無特殊發(fā)現(xiàn) 可找到阿米巴滋養(yǎng)體 膿腫穿刺 多為黃白色膿液，涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌 多為棕褐色膿液，鏡檢有阿米巴滋養(yǎng)體。 切開引流，阿米巴膿腫＞ 10cm 全身支持治療 :糾正水電酸堿失衡、輸血和白蛋白 抗生素 :早期、大劑量、聯(lián)合。 肝葉切除。 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 11 護理診斷 體溫過高 疼痛 繼發(fā)感染 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 12 護理措施 病情觀察，搶救中毒性休克。 高熱護理 :保持病室空氣新鮮、通風(fēng)、溫濕度合適。動態(tài)觀察體溫。物理降溫?？股?。 引流管護理 :阿米巴膿腫閉式引流。妥善固定。觀察記錄。適時拔管。 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 13 原發(fā)性肝癌 (Primary Carcinoma of the Liver) 肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。 流行病學(xué) :亞洲高于美國和西歐國家。 40~49歲為多，男女之比為 3~5:1。 上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院，小肝癌 (＜ 5cm)手術(shù)切除后 5年生存率在世界上處于領(lǐng)先地位。 甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無任何臨床癥狀和體征，稱為 亞臨床肝癌 。 病理 大體 :巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。 肝細胞型最多見，占 85％以上，多伴肝硬變。②肝外轉(zhuǎn)移 :血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高。種植轉(zhuǎn)移，少見。 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 18 臨床表現(xiàn) 原發(fā)性肝癌早期無特征性 ① 肝區(qū)疼痛 為最常見癥狀 ， 因癌瘤使肝包膜緊張所致 。 突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致 。 肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及 ， 有時患者自己發(fā)現(xiàn)而就診 。 ④ 黃疸 :晚期出現(xiàn) ， 由于膽道梗阻所致 。 發(fā)熱常見 ， 但抗生素?zé)o效 。 ⑦ 轉(zhuǎn)移癥狀 :如肺 、 骨 、 腦 、 胸腔轉(zhuǎn)移 。 ?若肝細胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血 。 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 :最緊急 。 肝膿腫 肝癌 門脈高壓 21 診斷 中年以上 ， 有肝病史 ， 非特異性上腹不適 、 乏力 、食欲不振 ， 肝區(qū)疼痛和進行性肝腫大者應(yīng)考慮 。 可用于普查 。