【正文】 降低幅度與保乳手術(shù)后放射治療的作用相似 ,即 6070%. 2. 大多數(shù)研究沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療提高生存率 . 合并輔助系統(tǒng)治療的術(shù)后放療 主要前瞻性研究 ? 97年以來發(fā)表的三項大型隨機研究 ,第一次證明在具有局部復(fù)發(fā)的高危因素患者 ,術(shù)后放療不僅提高局控率 ,而且提高總生存率達到統(tǒng)計學(xué)意義 . ? 溫哥華研究 , 19781986 ? 丹麥乳腺癌研究組 82b和 82c研究 . 溫哥華研究 , 19781986 ? 318例絕經(jīng)前患者 , II期腋淋巴結(jié)陽性 . ? 改良根治術(shù) +CMF化療 ? 隨機分為術(shù)后胸壁和淋巴引流區(qū)放療或無繼續(xù)治療 . ? 劑量為 溫哥華研究 , 19781986 ? 結(jié)果： ? 15年局部復(fù)發(fā)率 12% vs 33% ? 15年乳腺癌特異生存率 57% vs 47% ? 15年總生存率 54% vs 46% 丹麥乳腺癌協(xié)作組 82b和 82c ? 絕經(jīng)前和絕經(jīng)后的 II、 III期患者各 1708例和 1375例 ? 系統(tǒng)治療分別為 CMF化療和三苯氧胺 ? 放療包括胸壁和鎖骨上、內(nèi)乳淋巴引流區(qū) 丹麥乳腺癌協(xié)作組 82b和 82c ? 結(jié)果： ? 10年局部復(fù)發(fā)率 ? 82b 9%和 32%， 82c 8%和 35% ? 10年生存率 ? 82b 54%和 45%， 82c 45%和 36% 乳房切除術(shù)后放療指征確定的依據(jù) 局部區(qū)域性復(fù)發(fā) (Local regional recurrence, LRR)危險性 局部區(qū)域性復(fù)發(fā)危險性 ? 高危患者 : T=5cm, 腋淋巴結(jié) (ALN)+ =4個 , LRR率 為 2530% ? 中?；颊?: T?5cm, ALN+13, LRR率 1520% ? 低?；颊?: T2cm, N, LRR率 10% 局部區(qū)域復(fù)發(fā)好發(fā)部位 ? 胸壁 (35%50%) ? 鎖骨上淋巴結(jié) (30% 40%) ? 腋下 (10%以下 ) ? 內(nèi)乳 (10%以下 ) 術(shù)后放療靶區(qū) 1. 胸壁 2. 鎖骨上淋巴引流區(qū) 3. 內(nèi)乳淋巴引流區(qū) 4. 腋窩 有爭議 化療對局部區(qū)域性復(fù)發(fā)的影響 ? 更多體現(xiàn)在延遲復(fù)發(fā)的出現(xiàn)，而沒有降低局部區(qū)域性復(fù)發(fā)的發(fā)生率 ? 沒有系統(tǒng)化療時，局部區(qū)域性復(fù)發(fā)大多發(fā)生在術(shù)后 5年之內(nèi)，高峰為 23年 ? 系統(tǒng)化療基礎(chǔ)上的復(fù)發(fā)高峰延遲至 34年 ，持續(xù)上升至 8年左右達到平臺 胸壁及區(qū)域淋巴結(jié)的照射 共識 ? T=5cm ? 腋淋巴結(jié) + 4個 以上（可靠行參考腋淋巴結(jié)清掃獲得的淋巴結(jié)總數(shù)） ? 腫瘤切緣距離正常組織切緣不足 2mm ? 原發(fā)灶位于內(nèi)側(cè)象限，腋淋巴結(jié) +13，一般認為有淋巴結(jié)放射指征 ? 多中心性病灶 胸壁及區(qū)域淋巴結(jié)的照射 爭議 ? T1T2，腋淋巴結(jié) +數(shù)目 13個（前提為腋淋巴結(jié)清掃完整） ? 部分研究結(jié)論發(fā)現(xiàn)有可能是最有術(shù)后放療意義的患者 ? 歐美正在隨訪大型臨床研究的結(jié)果 歐美在照射指征上的差異 postmastectomy ALN 13+ 胸壁 鎖骨上 腋下 內(nèi)乳 美國 63% 51% 18% 9% 歐洲 61% 42% 14% 25% ALN +=4 美國 98% 99% 58% 23% 歐洲 95% 94% 54% 39% 通過放射治療提高早期乳腺癌生存率 1. 優(yōu)化綜合治療配合的策略，確定放射治療的適應(yīng)癥 2. 明確放射治療的靶區(qū) 3. 通過放射治療準確性和精確性的提高，減少放射治療帶來的后期損傷 新輔助化療的理論基礎(chǔ) 1. 將不可手術(shù)的病期經(jīng)化療后降期達到可手術(shù)的目的 2. 早期全身治療以期降低遠處轉(zhuǎn)移率 3. 增加乳房保留治療的機會 新輔助化療和 I期手術(shù)局部區(qū)域性復(fù)發(fā)率的比較 腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù) （個） 5年局部區(qū)域性復(fù)發(fā)率（ %） 新輔助化療組 I期手術(shù)組 0 10 3~5 1~3 17 10 ≥4 47 20~30 Katz A, Strom EA, Buchholz TA, et al. J Clin Oncol, 2022, 18: 28172827. 新輔助化療的影響 ? 新輔助化療的降期作用使得術(shù)后病理結(jié)果低估了復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的實際危險性 ? 按照初始病期和 I期手術(shù)患者配對分析，發(fā)現(xiàn)兩者的局部區(qū)域性復(fù)發(fā)率相似 ? 建議綜合腫瘤的初始分期和化療后的降期來決定術(shù)后放療的指征。(% vs %,p=) – 根據(jù) Romestaing P. 1997年報道 。 Cancer Staging Manual, 6th edition (2022) published by SpringerVerlag New York, . 早期乳腺癌 I 期 , IIA期 , IIB期的 T2N1 可手術(shù)局部晚期乳腺癌 IIB期 的 T3N0 和 IIIA期 不可手術(shù)的局部晚期乳腺癌 III B 和 III C期 乳腺癌綜合治療手段 ? 外科手術(shù) ? 放射治療 ? 化療 ? 內(nèi)分泌治療 局部 /局部區(qū)域性治療手段 全身治療手段 外科手術(shù) 乳腺根治術(shù) 擴大根治術(shù) 改良根治術(shù) Patey 手術(shù)：保留胸大肌 Auchincloss 手術(shù)：同時保留胸大、小肌 乳房保留手術(shù) 象限切除 腫塊切除 Risk categories ? Minimal risk: ER/PR +, N, T≤2cm, grade I, Age≥35（所有） ? Average risk: ER/PR,N； 或 ER/PR +, N, T＞ 2cm或 grade IIIII或 Age＜ 35 ? High risk: 所有 N+ 患者 A Goldhirsch et al. JCO p33573365 N患者總體預(yù)后 ? 5年無病生存率 88% ? 10年無病生存率 80% 乳腺癌主要的預(yù)后指標 ?