【正文】 痙攣，使冠狀 A完全閉塞。 二、病因和發(fā)病機(jī)制 ㈡ 發(fā)病機(jī)制 由于上述冠狀 A病變，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。 2022/2/1 151 ? 第三節(jié) ST段抬高的急性心肌梗死 （ STENI） 2022/2/1 154 一、定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死 概述： 冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率 ‰ ～ ‰ ㈠ 基本病因 主要為：冠狀 A粥樣硬化。 4. 強(qiáng)化降脂治療 以促使斑塊穩(wěn)定 通常要較大量的他汀類藥物治療，如氟伐他?。?fluvastatin） 40mg，普伐他汀（ pravastatin） 20~40mg，阿托伐他汀40~80mg，選其一種，每晚 1次。 如那屈肝素鈣（ nadroparin calcium）~，皮下注射，每日 2次；伊諾肝素鈉（ enoxaparin sodium） ~，皮下注射，每日 2次。將激活的部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)控制在對(duì)照值的 。kg1 抗凝聯(lián)合抗血小板藥物用法 阿司匹林開始劑量 150300mg，然后 75～150mg/d或氯吡格雷 75mg每日 1次，首劑可用 3~4倍的量 普通肝素 6070 lU/kg，靜脈推注 (bolus)，最大劑量 500OIU。 抗凝治療 常用肝素（ heparin）或低分子肝素（ lowe molecular weight heparin） 肝素 低分子肝素是把肝素解聚裂解成低分子量組分，其抗因子 Ⅱa 活性減低，抗因子 Ⅹa 活性增強(qiáng) ，抗因子 Ⅱa/ 抗因子 Ⅹa 活性提高到 2~4： 1（肝素為 1：1）？？， 因此抗栓作用增強(qiáng)，出血并發(fā)癥少，不需監(jiān)測(cè)出凝血指標(biāo)。 3. 抗凝聯(lián)合抗血小板治療 其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。min）靜脈點(diǎn)滴，常可控制發(fā)作。一般每隔 5分鐘含化或噴霧吸入一次，共用 3次，后再用硝酸甘油或硝酸異山梨酯或 5單硝酸異山梨酯持續(xù)靜脈滴注或微量泵輸注，以 10μg/min開始，每 3～ 5分鐘增加 10μg/min ，直至癥狀緩解或出現(xiàn)血壓下降（可以 100/70mmHg為界） 硝酸酯類制劑靜脈滴注療效不佳或心率快者可用 β 受體阻滯劑，如美托洛爾注射劑 5mg稀釋后以 1~2mg/min靜脈推注后維持點(diǎn)滴，在血壓不低、心率不＜ 60次 /min前提下逐漸加量至癥狀緩解。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測(cè)心肌壞死標(biāo)記物以及早發(fā)現(xiàn)心肌梗死。 二、 UA/NSTEMI病人的危險(xiǎn)度評(píng)估 低危組： 新發(fā)的或原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí) ST段下移 ≤ ，持續(xù)時(shí)間＜ 20分鐘； 中危組： 就診前一個(gè)月內(nèi) (但 48小時(shí)內(nèi)未發(fā) )發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí) ST段下移＞ ，持續(xù)時(shí)間＜ 20分鐘； 高危組： 就診前 48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下移＞ ，新出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間＞ 20分鐘。 UA/NSTEMI與穩(wěn)定型心絞痛的最大差別在于其病情不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，容易發(fā)展為急性心肌梗死。目前認(rèn)為， ACS最主要的原因是易損斑塊，它是指那些不穩(wěn)定性和有血栓形成傾向的斑塊。 形成白色血栓時(shí)，冠脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為 UA或 NSTEMI。 當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓 —— 紅色血栓，冠脈血流完全中斷， ECG一般表現(xiàn)為 ST段抬高。當(dāng)不穩(wěn)定斑塊肩部?jī)?nèi)膜損傷或破裂時(shí)，內(nèi)膜下基質(zhì)蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進(jìn)血小板聚集，形成血小板血栓。 急性冠脈綜合征－－病理生理基礎(chǔ) 血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演變 （ 1）穩(wěn)定斑塊 特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細(xì)胞少。 2022/2/1 108 病例分析 1 問題 2： 該患者最可能的診斷是什么？ 2022/2/1 109 病例分析 1 最可能的診斷是：冠心病 2022/2/1 110 病例分析 1 問題 3： 為了進(jìn)一步確診，如何對(duì)該患者進(jìn)一步檢查？ 2022/2/1 111 病例分析 1 心電圖：竇性心律，正常心電圖 ：未見主質(zhì)性病變 ：左室后壁可見節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異 常 、電解質(zhì)、血糖、腎功能正常 血脂：總膽固醇 甘油三脂 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 2022/2/1 112 病例分析 1 問題 4： 該患者還應(yīng)進(jìn)一步檢查嗎？ 2022/2/1 113 病例分析 1 進(jìn)一步檢查： 癥狀發(fā)作時(shí)的心電圖： ST段下斜性下移 2022/2/1 114 病例分析 1 問題 5： 如果沒抓到患者癥狀發(fā)作時(shí)的心電圖應(yīng)怎樣進(jìn)一步檢查？ 2022/2/1 115 病例分析 1 進(jìn)一步可行下列檢查 ，如冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲等 2022/2/1 116 病例分析 1 問題 6： 該患者的診斷是什么？ 2022/2/1 117 病例分析 1 入院診斷： 穩(wěn)定性心絞痛 2022/2/1 118 病例分析 1 問題 7： 該患者該如何治療？ 2022/2/1 119 病例分析 1 一、藥物治療 腸溶阿司匹林 qd 長(zhǎng)效消心痛 20mg bid 倍他樂克 bid 卡托普利 tid 辛伐他汀 20mg qn 癥狀發(fā)作時(shí)可給予： 硝酸甘油 ～ 1mg 舌下含服 生理鹽水 250ml ivgtt 10ug/min 硝酸甘油 10mg 2022/2/1 120 病例分析 1 二、非藥物治療 如經(jīng)充分的藥物治療仍不能控制癥狀可行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)及支架植入術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 2022/2/1 121 病例分析 1 三、危險(xiǎn)因素的控制及避免誘因 ，避免勞累，避免受涼、情緒激動(dòng)等 第二節(jié) 不穩(wěn)定性心絞痛（ UA）與非 ST段抬高性心肌梗死（ NSTEMI) 急性冠脈綜合征（ ACS）－－概念 ACS作為一個(gè)連續(xù)的疾病譜，包涵了 不穩(wěn)定型心絞痛、 無 ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)榉?Q波心肌梗死）、 ST段抬高的急性心肌梗死（大部分演變?yōu)?Q波心肌梗死） 猝死 。 吸煙 50年 20支 /天，不嗜酒。 起病來，精神欠佳、食欲一般、睡眠一般，大小便正常。 ②癥狀的特點(diǎn)： 部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解方式 ③病情的發(fā)展與演變 ④伴隨病狀 ⑤診治經(jīng)過 ⑥病程中的一般情況：如病后的精神、體力狀態(tài)，食欲、睡眠、大小便。 2022/2/1 101 (二 )非藥物治療 (1)PCI (2)CABG (1)外科激光血運(yùn)重建術(shù) (2)增強(qiáng)型體外反搏 (3)脊髓電刺激 2022/2/1 102 (三 )危險(xiǎn)因素的處理 2022/2/1 103 病例分析 1 李 XX，男， 73歲，因反復(fù)胸悶、心悸入院。 2)尼可地爾 :尼可地爾 (nicorandil)是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類制劑具有相似藥理特性，對(duì)穩(wěn)定性心絞痛治療可能有效?？膳c β 受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。 2022/2/1 100 。 2022/2/1 99 非二氫吡啶類鈣拮抗劑地爾硫卓或維拉帕米可作為對(duì) β 受體阻滯劑有禁忌的患者的替代治療。 2022/2/1 98 不良反應(yīng)： 外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑常見的副作用，低血壓也時(shí)有發(fā)生，其他不良反應(yīng)還包括頭痛、頭暈、虛弱無力等。 2022/2/1 97 :二氫吡啶類和非二氫吡啶類鈣拮抗劑同樣有效，非二氫吡啶類鈣拮抗劑的負(fù)性肌力效應(yīng)較強(qiáng)。 長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，停用10小時(shí)以上，即可恢復(fù)有效 。 2022/2/1 95 :硝酸酯類藥為內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。只要無禁忌證， β 受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物。目前減輕癥狀及改善缺血的主要藥物包括三類： β 受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣拮抗劑。 所有冠心病患者均能從 ACEI治療中獲益， 但低?；颊攉@益可能較小。采用強(qiáng)化降脂治療時(shí)，更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥物的安全性。 冠心病患者 LDLC的目標(biāo)值應(yīng)＜ mmol/L(100mg/dl)，對(duì)于極高?；颊?(確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動(dòng)脈綜合征 )，治療目標(biāo)為 LDLC＜ mmol/L(80mg/dl)也是合理的。他汀類藥物能有效降低 TC和 LDLC，并因此降低心血管事件。 常用 β 受體阻滯劑劑量見表 2。 2022/2/1 88 推薦使用無內(nèi)在擬交感活性的 β 受體阻滯劑。 2022/2/1 87 受體阻滯劑 :最近公布的多種 β 受體阻滯劑對(duì)死亡率影響的薈萃分析顯示，心肌梗死后患者長(zhǎng)期接受 β 受體阻滯劑二級(jí)預(yù)防治療，可降低相對(duì)死亡率 24％。該藥起效快，頓服 30Omg后 2小時(shí)即能達(dá)到有效血藥濃度。 2022/2/1 86 :通過選擇性的不可逆的抑制血小板ADP受體而阻斷 ADP依賴激活的 GPIIb/IIIa復(fù)合物，有效地減少 ADP介導(dǎo)的血小板激活和聚集。其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。 2022/2/1 85 改善預(yù)后的藥物 :通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷 (TXA2)的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用 .所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。 治療原則：改善冠狀動(dòng)脈的血供； 減輕心肌的耗氧； 同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。 決定預(yù)后的主要因素：冠狀動(dòng)脈病變的范圍和心功能。 被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)毛細(xì)血 管功能不良所致。 5. 其他 不典型疼痛還需與食管病變、 膈疝、消化性潰瘍、腸道疾病、 頸椎病等相鑒別 附 : X綜合征 多見于女性，心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 為陽性。 4. 肋間神經(jīng)痛 本病疼痛常累及 1～ 2肋間；部位 不定；是刺痛或灼痛；多為持續(xù)性； 咳嗽，用力呼吸或身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛 加劇。 包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉 不全、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎，梅毒性 主動(dòng)脈炎，肥厚型心肌病， X綜合 癥等均可引起心絞痛。含硝酸甘油無效或 10多分鐘 后才 “ 見效 ” 。 （三）鑒別診斷（ Differential） 本病女性多見。 Ⅲ 級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，輕度活動(dòng) 時(shí)發(fā)生心絞痛。 （二）心絞痛嚴(yán)重度的分級(jí) 根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分為 4級(jí)： Ⅰ 級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限，強(qiáng) 或時(shí)間長(zhǎng) 勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。 脈造影檢查。 七、診斷與鑒別診斷 Diagnosis and differential 診斷 4. 不發(fā)作時(shí)，心電圖無改變時(shí)，可作 ECG負(fù)荷試驗(yàn)，動(dòng)態(tài)心電圖等檢查。 變異性心絞痛則 ST↑ 。 TC↑ 、 TG↑ 、 HDLch↓ 、 LDL↑ 、 BG↑ 、 Febrinogen↑ 2022/2/1 70 目前進(jìn)展： 冠脈 CT（多排 螺旋 CT） OCT（光學(xué)相干成像） 血管內(nèi)超聲 ㈠ 診斷： Diagnosis 1. 典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征。 3. 血管鏡檢查：已用于冠狀 A病變的診 斷。 ㈤ 其他檢查 1. 二維超聲心功圖（ UCG）：可探測(cè)缺 血區(qū)心室壁的動(dòng)作異常。 ? 胸痛似心絞痛而不能確診者。同時(shí)作左心室造影， 觀察室壁運(yùn)動(dòng)，以分析左室舒 縮功能。可明確病變 的部位、范圍、程度、痙攣、 側(cè)支循環(huán)。 X線攝影。 意義：可測(cè)定