【正文】 entricular remodeling〕：概念： MI后，包括梗死和非梗死節(jié)段的左室大小、形態(tài)和厚度發(fā)生改變，這些改變總稱(chēng)為心室重構(gòu)，重構(gòu)過(guò)程反過(guò)來(lái)影響心室功能和預(yù)后。1. 冠狀動(dòng)脈病變：發(fā)生梗死前狹窄程度往往 50% ，但含有富含脂質(zhì)的不穩(wěn)定斑塊2. 心肌病變：冠脈閉塞－－－ 心肌壞死－－－ 心肌凝固性壞死〔間質(zhì)充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)〕－－－ 肌溶灶－－－ 肉芽組織形成－－－ 壞死組織 1－ 2周后開(kāi)始吸收并逐漸纖維化－－－ 6－ 8周瘢痕愈合〔 OMI〕。ST段抬高型心肌梗死〔 STEMI〕：病因和發(fā)病機(jī)制第八十三 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。病因和發(fā)病機(jī)制：，斑塊內(nèi)出血和管腔內(nèi)血栓形成、和 /或血管持續(xù)性痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。受體阻滯劑的應(yīng)用、抗血栓治療系列方案、硝酸酯制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑〔 ACEI〕ST段抬高型心肌梗死〔 STEMI〕第八十一 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。ST段抬高型心肌梗死〔 STEMI〕：流行病學(xué)第八十 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。ST段抬高型心肌梗死〔 STEMI〕：定義第七十九 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。心肌梗死心肌的缺血性壞死在冠脈病變的根底上，發(fā)生冠脈血供急劇減少和中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。非 ST段抬高型急性冠脈綜合征診治流程2024年歐洲心臟病學(xué)會(huì)〔 ESC〕非 ST段抬高型急性冠脈綜合征指南處理流程第七十七 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。2. 藥物治療3. c. 降脂治療：他汀類(lèi)藥物〔穩(wěn)定內(nèi)皮、抗炎，調(diào)脂〕，早期應(yīng)用，4. 目標(biāo)： LDLC(70mg/dL)5. d. ACEI：預(yù)防心室重構(gòu)，保護(hù)心功能， 非 ST段抬高型急性冠脈綜合征 ：治療第七十五 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。2. 藥物治療3. b. 抗栓治療 4. 〔 1〕抗血小板藥物5. 阿司匹林：早期 300mg負(fù)荷劑量嚼服 6. ADP受體拮抗劑：氯吡格雷 300mg600mg 負(fù)荷劑量，以后 75 mg/d7. GP IIb/IIIa 受體阻斷劑：用于方案行 PCI術(shù)的病人8. 〔 2〕 抗凝治療9. 肝素〔 Heparin〕10. 低分子肝素 (LMWH)11. 直接抗凝血酶 : hirudin, 比伐盧定12. Xa因子拮抗劑：璜達(dá)肝葵鈉非 ST段抬高型急性冠脈綜合征 ：治療第七十三 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。?blocker： 適合于所有無(wú)禁忌證的不穩(wěn)定型心絞痛216。1. 一般處理：休息，吸氧， CCU2. 藥物治療a. 抗心肌缺血藥物：靜脈應(yīng)用，口服216。ST段偏移167。收縮壓167。心肌梗死史167。年齡167。UAP按危險(xiǎn)性分層：低危： 新發(fā)或惡化勞力型心絞痛， CCSIII或 IV級(jí)持續(xù)時(shí)間 20min發(fā)作時(shí) ST段下移 ≤，胸痛間歇期 ECG正常中危： 1月內(nèi)發(fā)作 1次或數(shù)次〔 48小時(shí)內(nèi)無(wú)發(fā)作〕靜息痛及梗死后心絞痛，持續(xù)時(shí)間 20minECG可見(jiàn) T波倒置 ，或病理性 Q波高危：48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛伴一過(guò)性 ST段改變〔 〕持續(xù)時(shí)間 20min新出現(xiàn) CLBBB或持續(xù)性 VT非 ST段抬高型急性冠脈綜合征 ：危險(xiǎn)性分層第七十 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。Braunwald 不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)：Class I：初發(fā)的或惡化的嚴(yán)重心絞痛2個(gè)月內(nèi)無(wú)靜息性心絞痛Class II：有靜息痛，亞急性〔 48小時(shí)內(nèi)無(wú)靜息痛發(fā)生〕Class III：靜息痛 , 急性 (48小時(shí)內(nèi)有靜息痛發(fā)作〕 非 ST段抬高型急性冠脈綜合征 ：分級(jí)第六十八 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。ECG:ST 段壓低持續(xù) 12 hr216。急性冠狀動(dòng)脈綜合征 :病理生理學(xué)比較 穩(wěn)定型心絞痛 UAPNSTEAMI STEAMI血管造影顯示血栓 01% 75% 90%FPA/TAT增加 05% 6080% 8090%血小板激活 05% 7080% 8090%急性冠脈閉塞 01% 1025% 90%死亡率 12% 38% 615%FPA： 纖維蛋白肽 ATAT： 凝血酶 抗凝血酶復(fù)合物第六十六 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。不伴不伴 ST段持續(xù)抬高的段持續(xù)抬高的 ACS 伴伴 ST段持續(xù)抬高的段持續(xù)抬高的 ACSCKMB或肌鈣蛋白升高 肌鈣蛋白升高或不升高Adapted from Michael Davies Adapted from Michael Davies急性冠脈綜合征 :病理生理第六十四 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。非 ST段抬高型急性冠脈綜合征〔不穩(wěn)定型心絞痛以及非 ST段抬高型心肌梗死〕第六十二 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療〔 PCI〕冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)穩(wěn)定型心絞痛 ：血運(yùn)重建第六十 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)d. 改善心肌細(xì)胞代謝藥物 ： 曲美他嗪穩(wěn)定型心絞痛 ：藥物治療第五十八 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。擴(kuò)張冠脈，解除冠脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血；216。c. 鈣通道阻滯劑 ：216。a. 硝酸酯類(lèi)藥物：b. 減少心肌需氧和改善心肌灌注c. 硝酸甘油〔三硝酸〕：緩解發(fā)作d. 二硝酸異山梨酯：緩解和預(yù)防發(fā)作e. 單硝酸異山梨酯：預(yù)防發(fā)作穩(wěn)定型心絞痛 ：藥物治療第五十六 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。l 休息、防止促發(fā)因素、控制危險(xiǎn)因素l 藥物治療：l 預(yù)防心肌梗死和心源性猝死l 緩解病癥、改善生活質(zhì)量l 血管重建治療l 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 〔 PCI〕l 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 〔 CABG〕穩(wěn)定型心絞痛 ：防治第五十四 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。一般情況下平地步行 200m以上或登樓一層以上受限；III級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平地步行200m內(nèi)，或登樓一層引起心絞痛；IV級(jí)：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。加拿大心血管病學(xué)會(huì)〔 CCS〕心絞痛嚴(yán)重度分級(jí)：I級(jí)：一般體力活動(dòng)〔如步行和登樓〕不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛；II級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限。其他： 頸椎病等216。呼吸系統(tǒng)疾?。悍?、胸膜216。其他疾病引起的心絞痛 ： 包括嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、風(fēng)濕性冠脈炎、梅毒性主動(dòng)脈炎引起冠脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、 X綜合征等216。鑒別診斷 ：216。l 其他：包括血管內(nèi)超聲，冠脈多普勒血流檢測(cè)，冠脈壓力檢測(cè)穩(wěn)定型心絞痛 :其他 輔助檢查第五十 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。l 多層螺旋 CT冠脈成像穩(wěn)定型心絞痛 :其他 輔助檢查第四十八 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。放射性核素心腔造影216。l 超聲心動(dòng)圖l 放射性核素檢查216。穩(wěn)定型心絞痛 ： 心電圖檢查第四十五 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。第四十三 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。穩(wěn)定型心絞痛 ： 心電圖檢查l靜息心電圖〔 ECG〕：l約半數(shù)患者在正常范圍；l也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性 ST段和 T波異常；l有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。穩(wěn)定型心絞痛 ：臨床表現(xiàn)第四十一 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。l 持續(xù)時(shí)間：l 一般持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，多為 3～ 5分鐘，很少超過(guò)半小時(shí)。l 性質(zhì)：l 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但少有銳性痛，偶伴瀕死的恐懼感覺(jué)。病癥：胸痛或心前區(qū)壓迫感部位：主要在胸骨體后；可涉及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。冠狀動(dòng)脈狹窄（其他：主動(dòng)脈瓣疾病， HOCM， MB）+心肌氧需求增加 心肌缺氧代謝產(chǎn)物蓄積，刺激 C15引起胸痛感覺(jué)穩(wěn)定型心絞痛 ：發(fā)病機(jī)制第三十八 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。穩(wěn)定型心絞痛第三十六 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。特點(diǎn)：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺(jué)，主要位于胸骨體后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后疼痛消失。穩(wěn)定型心絞痛 第三十五 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。?分型〔 2〕：?慢性穩(wěn)定型冠心?。?穩(wěn)定型心絞痛； X綜合征；?無(wú)病癥性心肌缺血；?缺血性心肌病?急性冠狀動(dòng)脈綜合征：?不穩(wěn)定型心絞痛；?非 ST段抬高型心肌梗死；?ST段抬高型心肌梗死；?猝死冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第三十三 頁(yè) ，共一百二十四 頁(yè) 。心肌供氧量和需氧量