【正文】 ， 繼續(xù)拉米夫定治療大多數(shù)仍可獲益 ? YMDD變異株出現(xiàn)后發(fā)生的肝炎加重偶有報(bào)道 ， 應(yīng)引起重視 ， 但其因果關(guān)系尚不明確 ? 處理：可參照本共識 “ 治療過程中 ALT升高的處理 ” REF： 1. Kobayashi S, et al. Detection of YMDD motif mutations in some lamivudineuntreated asymptomatic hepatitis B virus carriers. J Hepatol 2022。 續(xù)不降 ≥5 ULN 高于治療前水平或 加用其他有效抗病毒治 或伴有膽紅 持續(xù)不降 療和支持治療或停用 素等生化指 拉米夫定并且密切隨訪 標(biāo)異常 ALT水平 HBV DNA水平 處理 7 治療過程中 ALT升高的處理 ALT升高處理（失代償性肝?。? 如 ALT≥ 5 ULN、 或伴有膽紅素等生化指標(biāo)異常 ， 出現(xiàn)肝臟失代償跡象者不宜輕易停藥 ， 應(yīng)進(jìn)行對癥保肝治療 。30:770 774 2. Perrilo RP, et al. Predictors of HBsAg seroconversion in chronic hepatitis B patients treated with lamivudine (abstract). Hepatology 1999。 5 監(jiān)測和隨訪 治療過程中的監(jiān)測和隨訪（二） 5 監(jiān)測和隨訪 治療過程中的監(jiān)測和隨訪（三） 根據(jù)病情需要檢測血常規(guī)、血小板、磷酸肌酸激酶、血肌酐等指標(biāo)； 肝組織學(xué)：有條件的單位治療前和治療后各行肝組織檢查 1次； 觀察臨床表現(xiàn)和不良反應(yīng)； 了解患者用藥順應(yīng)性，督促患者配合治療和正規(guī)用藥，告誡患者不能擅自停藥。 5 監(jiān)測和隨訪 無論是治療過程中還是治療結(jié)束后 ， 定期監(jiān)測和隨訪是不可缺少的重要組成部分； 監(jiān)測和隨訪的時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同和變化來確定 。 HBeAg陰性伴 HBV DNA活躍復(fù)制的慢性乙型肝炎患者不進(jìn)行血清免疫學(xué)應(yīng)答評價(jià)，但應(yīng)進(jìn)行生化學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)的療效評價(jià)。 ?應(yīng)血清免疫學(xué)應(yīng)答時(shí)應(yīng)考慮是否為不能產(chǎn)生HBeAg的 HBV變異株； ?有條件進(jìn)行 HBeAg定量檢測，觀察治療前后動態(tài)變化； ?HBeAg陰性的患者不進(jìn)行血清免疫學(xué)應(yīng)答評價(jià) 4 療程 療程至少 1年，應(yīng)根據(jù)患者的治療應(yīng)答形式不同確定個(gè)體化療程 REF： 1. Lok AS, et al. Chronic hepatitis B. Hepatology 2022。 此變異并非直接由賀普丁造成 變異株不象野生株那樣有效地復(fù)制，毒力較野生株弱 Y= 酪氨酸 M= 蛋氨酸 V= 纈氨酸 D= 天冬氨酸 YMDD變異株的臨床結(jié)局如何？ YMDD變異株的出現(xiàn)并非總與藥物失效相關(guān)，絕大多數(shù)出現(xiàn) YMDD變異的病人堅(jiān)持賀普丁的治療仍可獲益，部分病人仍可出現(xiàn)肝病的改善和 HBeAg的血清轉(zhuǎn)換。部分變異沒有臨床意義，但某些類型的HBV變異可影響藥物的療效與疾病的進(jìn)程 前 C區(qū)變異 的慢性乙型肝炎 ?乙肝病毒前 C區(qū)發(fā)生變異，產(chǎn)生 HBeAg()的慢 性乙型肝炎 ?臨床特點(diǎn)：不能產(chǎn)生 e抗原，即 HBeAg()。免疫系統(tǒng)對肝細(xì)胞持續(xù)攻擊可導(dǎo)致肝細(xì)胞的損壞及死亡 乙型肝炎的自然病程 乙肝的臨床表現(xiàn) 早期：無任何臨床癥狀；或有不適、厭食、黃疸、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛等非特異性癥狀 疾病晚期：黃疸、厭食、乏力、惡心、嘔吐以及右上腹疼痛等經(jīng)典表現(xiàn) 哪些病毒學(xué)指標(biāo)可提示慢性 HBV感染？ 慢性 HBV感染可通過血液中 HbsAg存在達(dá) 6個(gè)月以上而獲得確診。 30～32℃ 可保存 6個(gè)月， 20℃可保存 15年。 乙肝的流行病學(xué) 全球有超過 20億人口，曾感染過 HBV 目前約有 HBV攜帶者 我國 HBV攜帶者約有 HBsAg Prevalence (%) ?8: 高流行去 27: 中流行區(qū) 2: 低流行區(qū) HBV全球流行情況 ? 350 million chronic carriers worldwide ? Ninth leading cause of death ? Nearly 75% of HBV chronic carriers are Asian 我國 HBV流行狀況 ?全國， HBV流行率為 50%～ 60% ?全國， HBsAg陽性率 % ?廣東 , HBsAg陽性率 17%) ?HBeAg陽性率 % ?乙型肝炎病人 約 2800萬 ?HBV相關(guān)疾病年死亡人數(shù) 母嬰傳播 同性 醫(yī)源性：針刺意外 經(jīng)血和血制品 靜脈藥癮 HBV、 HCV 傳播途徑 醫(yī)源性： 器官移植 乙型肝炎的病因 — HBV HBV顆粒，又稱 Dane顆粒，直徑 42nm。乙型肝炎的中醫(yī)藥治療進(jìn)展及辨治思路 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 左俊嶺 肝臟的主要生理功能 (1) 一、造血功能 二、營養(yǎng)物質(zhì)代謝功能 三、合成膽汁 四、免疫功能 胎兒時(shí)期：免疫系統(tǒng)形成的場所 免疫細(xì)胞：枯否細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、儲脂細(xì)胞、 抗體分泌： IgA、 IgG、 IgM的分泌 肝臟的主要生理功能 (2) 五 、 內(nèi)分泌功能 ? APUD細(xì)胞 生長介素（ SM） 的合成 其它調(diào)節(jié)因子的合成： 5羥色胺前體、血管緊張素原等 六、生物合成功能 血漿蛋白：白蛋白、脂蛋白、球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等 凝血因子（ I、 II、 V、 VII、 VIII、 IX、 X、 XII） 及抗凝物質(zhì) 七、生物轉(zhuǎn)化功能（解毒功能） 肝臟的代謝學(xué) (1) 一、 肝臟是糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝，三者相互轉(zhuǎn)化及維持正常血糖水平保證各組織正常生理功能的重要場所 ? 糖代謝 ? 糖原的合成與分解 ? 糖異生 ? 轉(zhuǎn)化為脂肪儲存能量 ? 脂肪代謝 甘油三酯、脂肪酸的合成與分解代謝 肝臟的代謝學(xué) (2) ? 蛋白質(zhì)代謝 ? 蛋白質(zhì)合成：血漿蛋白、蛋白酶等 ? 氨基酸代謝：脫氨基作用 ? 谷胱甘肽的合成與消耗：抗自由基損傷 二、膽汁酸代謝 ? 膽汁酸的合成： ? 膽汁酸的肝腸循環(huán) 三、微量元素的代謝 ? 鐵、銅、鋅、錳的代謝 ? 調(diào)節(jié)鉀、鈉的分布 肝臟的代謝學(xué) (3)