心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略-文庫吧資料
2024-10-25 18:13本頁面
【正文】 療出血的有關(guān)因素為： ? (1)抗凝強(qiáng)度：抗凝強(qiáng)度過高是導(dǎo)致術(shù)后出血的重要原因。 )mg的日維持劑量相近，而明顯低于南非 (~)和北美 (平均 )。大陸華人的日維持劑量為(177。 ? 心肌梗塞及肺栓塞病人對口服抗凝劑的耐受力低，凝血酶原時間也可很快達(dá)到延長。 ? 疾病的影響 ? 脂肪痢與膽道阻塞、饑餓、急性病毒性肝炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、外科術(shù)后、感染高熱等疾病可使維生素 K的吸收減少，因而華法林抗凝作用增強(qiáng)。 ? 策略：出院后不必改變飲食的習(xí)慣，一般不限制飲食，但應(yīng)避免 一個階段的飲酒或酗酒，或者長期單調(diào)地吃一種富含維生素 K的蔬菜，幾天或幾周不變。 ? 術(shù)后早期，全身情況好轉(zhuǎn)，肝功恢復(fù)正常后，胃納增加一個階段后常應(yīng)增加服藥量，特別是經(jīng)常吃菠菜、青菜、蕃茄、菜花、鮮豌豆等蔬菜量較大，或經(jīng)常吃較多肉食如豬肝，或水果等，因這 些副食晶中含維生素 K較多，可使凝血酶原時間減短。因此應(yīng)注意：正確采取血標(biāo)本，采血量要準(zhǔn)確，一般抽血 ml，加%枸櫞酸鈉 ，充分搖勻，避免發(fā)生凝血，并應(yīng)在 30分鐘內(nèi)送檢以保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確。其原因可能與肝臟代謝及合成機(jī)能隨年齡增長而減退有關(guān)，且不排除酶或凝血因子活性變化等因素的影響。 35歲以下病人所需劑量約為 75歲以上病人的 1倍。 ? 在治療范圍內(nèi)，華法林服用劑量、體重與 PT/INR之間的相關(guān)性無顯著意義相關(guān)。 性別、體重及年齡的影響 ? 研究表明在治療范圍內(nèi)，性別與華法林服用劑量及 PT/INR間無明顯相關(guān)。 ? RW和 SW的半衰期分別為 45h（ 20~72h）和 33h（ 18~34h）。其原因與含有細(xì)胞色素 P450(CYP)2C9基因型病人的 SW體內(nèi)代謝弱于 RW有關(guān)。二者最初均在肝臟代謝，有不同的代謝途徑。 華法林藥動學(xué)和藥效學(xué)的影響 ? 華法林是立體異構(gòu)體的消旋混合物，血漿中華法林以 RW和 SW兩種形式存在。 ? ? 華法林藥物影響處理策略 ? 有顯著干擾作用的應(yīng)避免使用，如維生素 K； ? 有的可用替代藥，如用安定取代安眠藥，丙磺舒代替別嘌呤醇； ? 需要長期用的如女性避孕藥，可在開始加入時，化驗幾次凝血酶原時間，以決定是否要增加香豆素類用量，停用后再化驗幾次凝血酶原時間，以決定是否需要減少香豆素類用量，一般并不復(fù)雜； ? 短期增加某種藥物，如感冒藥，臨時注射幾天廣譜抗生素或用氯霉素，則不必調(diào)整香豆素類用量，一般不至于干擾很大； ? 中成藥由于成分復(fù)雜，難以確定其影響，因此如無特殊情況，建議少用復(fù)方中藥。 ?影響抗凝效果的因素及處理策略 藥物的影響 抗凝作用增強(qiáng) ? 由于華法林的血漿蛋白結(jié)合率很高，如與其他血漿蛋白結(jié)合率也很高的藥物 (如水合氯醛、利尿酸等 )合用時，使血漿中已被結(jié)合的華法林從結(jié)合部位被排擠而使非結(jié)合型的華法林的血漿濃度增高，其抗凝作用增強(qiáng)； ? 由于華法林經(jīng)肝藥酶代謝滅活，如與肝藥酶抑制劑（如胺碘酮、氯霉素、別嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧卞氨嘧啶 磺胺甲異惡唑、西米替丁和奧美拉唑等）合用，其抗凝作用增強(qiáng)； ? 華法林如與抑制凝血因子合成的藥物（如對乙酰氨基酚、肝素、高血糖素、奎尼丁等）或促進(jìn)凝血因子代謝的藥物（如甲狀腺素等）合用，其抗凝作用增強(qiáng)； ? 阿司匹林、非甾體類抗炎藥、高劑量盤尼西林和安妥明等能抑制血小板聚集，與華法林發(fā)生協(xié)同作用，導(dǎo)致抗凝作用增強(qiáng) 藥物的影響 抗凝作用減弱 ? 由于華法林經(jīng)肝藥酶代謝滅活，如與肝藥酶誘導(dǎo)劑（如巴比妥類、利福平、灰黃素等）合用，則其抗凝作用減弱； ? 如與增強(qiáng)抗凝因子合成的藥物（如維生素 K、雌激素、口服避孕藥等）或影響維生素 K吸收的藥物（如考來烯胺等）合用，則其抗凝作用減弱。 ?調(diào)整劑量時需重新監(jiān)測。 ?如復(fù)查確認(rèn)異常，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整藥量。 ?1年后如無異常，可適當(dāng)延長至每 6個月一次 。 ?1月后改為每月一次。 INR 檢查頻率 ?一般開始口服華法林 2~3天后即應(yīng)查 INR或 PTR，每 2~3天監(jiān)測一次，劑量調(diào)整期約需 2周左右。 ? 9) 已置換瓣膜，而又必須停用華法林的患者，推薦使用低分子肝素。 ? 8) 另外所有主動脈瓣和二尖瓣置換術(shù)后（無論機(jī)械瓣或生物瓣），合并有危險因素者如心房顫動、心肌梗死、左房擴(kuò)大、心內(nèi)膜損
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