【正文】 d后 ） ， 已度過再出血的最危險(xiǎn)期 ， 可不應(yīng)用 。 如果手術(shù)在 SAH后 2448h進(jìn)行 ， 不必使用抗纖溶藥物 。 早期抗纖溶藥 /尼莫地平 ， 后接延遲性手術(shù)是理想的治療策略 。 （ 2） 止血芳酸 （ PAMBA） ： ， 每日 2次 ， 維持 23周 。 以后維持劑量為 1g/h， 維持 1224小時(shí) 。 6） 血壓大于 170mmHg 。 4） 年齡較大 。 2） ICP和臨床級(jí)別 ， 首次嚴(yán)重的 SAH往往通過 ICP增高而止血 ，這時(shí) ICP往往在舒張壓水平 ， 允許血小板聚集并通過減少穿膜壓力梯度而止血 。 ? 再出血具有明顯的致死致殘性： Mayo醫(yī)院研究：再出血者 31%由于再出血死亡； Broderick報(bào)道：再出血占發(fā)生在 SAH之后 2d以內(nèi)死亡的半數(shù)； Rosenorn報(bào)告高達(dá) 70%90%。 SAH急性期發(fā)生 “ 驚厥 ” 常標(biāo)志著再出血的發(fā)生 。 眼底出血加重 ， 甚至出現(xiàn)乳頭水腫 。 誘因： ① 劇烈頭痛 ， 休息不好 ， 焦慮癥狀 ， 血壓波動(dòng)； ② 過早下床活動(dòng)； ③ 用力排便及咳嗽時(shí) 。 【 治療 】 原則是控制繼續(xù)出血 、 防治 DCVS、 去除病因和防止復(fù)發(fā) 。 8）癲癇： 約 6%16%的患者在動(dòng)脈瘤性 SAH發(fā)病時(shí)有癲癇發(fā)作。 6）高血壓： 有些 SAH病人患高血壓，伴或不伴有意識(shí)障礙，如過分關(guān)注血壓 可能誤診為原發(fā)性高血壓危象 。 5）腦外傷： 有意識(shí)喪失、跌倒及持續(xù)腦外傷的 SAH病人，診斷不明的幾率更高。若病人意識(shí)模糊、焦慮不安，而且病史不確切，可誤診為原發(fā)性精神病、癔病、酒精中毒等。如嘔吐明顯，特別是伴有低熱， 則易誤診為上感、病毒性腦膜炎或胃腸炎等。 以下為容易引起臨床醫(yī)師誤診的情況，希望引起高度重視： 1）頭痛： 中青年發(fā)生率 90%以上，老年 /兒童僅約 50%。 【 診斷 】 突然發(fā)病 ， 有劇烈頭痛 、 惡心 、 嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者 ， 無局灶性神經(jīng)缺損體征 ， 伴或不伴有意識(shí)障礙 ， 可診斷本??；如 CSF呈均勻一致血性 ，壓力增高 ， 眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血?jiǎng)t可臨床確診 。 靜脈增強(qiáng)檢查危險(xiǎn)： 對(duì)比劑過敏；腎功能不全 ， 脫水和糖尿病等 。 ? CTA 敏感性為 85%~98%， 與 MRA的敏感性相同 。 ? MRA 對(duì)直徑 315mm的動(dòng)脈瘤檢出率可達(dá) 84%100%， 但顯示動(dòng)脈瘤頸部和穿通支動(dòng)脈不如 DSA；對(duì)發(fā)現(xiàn)血管畸形很有幫助 ， 但因其空間分辨率較差 ， 遠(yuǎn)不能取代 。 4）鄰近血腫的壓迫可使動(dòng)脈瘤閉塞也可妨 礙其顯影，特別是前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤。 2）血管痙攣引起的血管變窄。 2周后行第 2次動(dòng)脈造影的指征 ： 1） 發(fā)現(xiàn)血管痙攣； 2） 首次 CT掃描顯示動(dòng)脈瘤樣出血者； 3） 蛛網(wǎng)膜下腔出血較少或較多 ， 尤其是在 SAH后 4天內(nèi) CT掃描發(fā)現(xiàn)大腦縱裂額葉底部大量出血時(shí) 。 CT顯示動(dòng)脈瘤性出血的患者似乎是重復(fù)血管造影的最明確指征 。 造影后 6 h內(nèi)的破裂率為 5%， 高于預(yù)期破裂率 。 表 2. CSF穿刺損傷出血和病理性出血的鑒別 鑒別要點(diǎn) 損傷出血 病理性出血 三管試驗(yàn) 逐漸變淡 （ 個(gè)別無變化 ） 均勻一致 放置試驗(yàn) 可凝成血塊 不凝 離心試驗(yàn) 上層液無色 紅色或黃色 潛血試驗(yàn) 陰性 陽性 細(xì)胞形態(tài) 正常 、 完整 皺縮 （ 無特異性 ） 出現(xiàn)含 RBC的吞噬 C CSF壓力 正常 常升高 ? DSA 是檢測動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn) 費(fèi)時(shí) 、 微創(chuàng) 。 只有在無條件做 CT而病情允許的情況下 ， 或 CT檢查陰性而臨床又高度疑診 SAH時(shí)才考慮進(jìn)行 。 3） 技術(shù)因素，如掃描層厚和移動(dòng)偽影等； 4） 存在廣泛的腦水腫時(shí)，無論是否存在腦死亡， CT都有可能出現(xiàn) SAH假陽性 診斷。 CT顯示出血密度高低有 Hb決定， Hb小于100g/L可表現(xiàn)為等密度。 2） 少量出血可因 CT層面范圍偏差出現(xiàn)假陰性； 即使是在出血后 12 h內(nèi)行 CT檢查，采用先進(jìn)的 CT機(jī)，SAH患者仍有約 2%的 陰性率 。 Adams研究： 1d 95%， 2d 90%， 5d 80%， 7d 50%。 CT檢查也有一定的 局限性 ，這是造成 SAH臨床誤診的原因之一。 3） 可證實(shí)緊急處理的合并癥 如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等 。 2） 推測出血源 ① 前半球間裂大量積血或側(cè)腦室出血可能是前交通動(dòng)脈瘤； ② 一側(cè)視交叉池出血提示頸內(nèi)動(dòng)脈瘤 后交通動(dòng)脈瘤； ③ 外側(cè)裂最外側(cè)出血大多是大腦中動(dòng)脈瘤； ④ 第四腦室出血提示小腦后下動(dòng)脈與椎動(dòng)脈接合處動(dòng)脈瘤 。 Ⅲ 級(jí)：出血層厚度＞ 1mm。 尚可提供以下信息： 1） 出血量和病情的嚴(yán)重程度 Fisher據(jù) SAH的嚴(yán)重程度及積血部位分級(jí)： Ⅰ 級(jí)：未發(fā)現(xiàn)血液 。 3. SAH的典型臨床表現(xiàn)