【正文】 內(nèi)胃腸道出血 已知出血 a對(duì)于急性心肌梗死患者而言屬于溶栓的絕對(duì)禁忌癥，對(duì)于危及生命的高危 PE患者則可能是相對(duì)禁忌癥。 ? 這些研究的最新數(shù)據(jù)表明，危及生命的大出血已較少見。 溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn) ? 溶栓治療具有顯著的出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其在存有易患條件及合并癥時(shí)。 ? 癥狀出現(xiàn) 48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)溶栓獲益最大，但溶栓治療對(duì)癥狀發(fā)生 614天的患者仍有效 ? 雖然起效迅速，溶栓相比肝素所帶來的血液動(dòng)力學(xué)益處似乎在最初的幾天顯現(xiàn)。溶栓治療不用于低?；颊摺?duì)非高?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療。 ? 初步非對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)似乎支持替奈普酶 (tenecteplase)治療急性 PE的有效性和安全性 ? 肝素不宜與鏈激酶或尿激酶同時(shí)使用，但可與阿替普酶（ alteplase）同時(shí)使用。與靜脈溶栓比較，經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入 rtPA（降低劑量）未顯示有任何優(yōu)勢(shì)。 ? rtPA靜脈 2小時(shí)輸注似乎優(yōu)于鏈激酶靜脈 12小時(shí)（以 100， 000IU/h的速度），但相同劑量鏈激酶靜滴 2小時(shí)溶栓效果與 rtPA相同。 溶栓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù) ? USPET試驗(yàn)（即尿激酶 鏈激酶 PE試驗(yàn)），尿激酶、鏈激酶靜滴 1224小時(shí)療效相當(dāng)。rtPA使肺動(dòng)脈壓降低 30%，心指數(shù)升高 15%。 ? 一項(xiàng)早期小規(guī)模試驗(yàn)顯示，鏈激酶治療 72小時(shí)后，心指數(shù)增加 80%，肺動(dòng)脈壓力降低 40%。如果開始使用華法林， 5mg 或者 。 ? 維生素 K拮抗劑應(yīng)盡早應(yīng)用，最好在啟動(dòng)抗凝治療的當(dāng)天即開始應(yīng)用。 初始抗凝治療 ? 普通肝素、低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉抗凝治療應(yīng)持續(xù)至少 5天。 ? 由于沒有案例證實(shí)接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者發(fā)生 HIT，因此不必監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。 ? 由于磺達(dá)肝癸鈉的半衰期長(zhǎng)達(dá) 1520個(gè)小時(shí)，允許一天一次皮下給藥。95%CI ： ）相似。 – 一項(xiàng)薈萃分析包括了共有 1951例有癥狀非高危的 PE患者和無癥狀PE患者（伴有 DVT相關(guān)癥狀）組成的大型研究。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，單獨(dú)應(yīng)用維生素 K拮抗劑治療，與肝素加維生素 K拮抗劑治療相比，前者再發(fā) VTE風(fēng)險(xiǎn)高 3倍?？紤]未治療患者死亡率高，在等待確診的疑似 PE患者需考慮抗凝治療。 ? PE初始抗凝治療的目的是：在出血發(fā)生率處于可接受的范圍內(nèi)這一前提下，預(yù)防死亡及再發(fā)栓塞事件。 急性肺栓塞（ PE）的治療指南 ? 對(duì)于確診為急性非大塊肺栓塞的患者，推薦短期皮下低分子肝素或者靜脈普通肝素治療 (證據(jù)級(jí)別： 1A) ? 對(duì)于臨床上高度懷疑肺栓塞的患者，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)，應(yīng)給予抗凝治療 (證據(jù)級(jí)別： 1C+) 1. 肺栓塞抗凝治療 急性肺栓塞（ PE）的治療指南 ? 急性非大塊肺栓塞患者，相對(duì)于普通肝素，優(yōu)先選擇低分子肝素抗凝治療 (證據(jù)級(jí)別： 1A) ? 急性非大塊肺栓塞患者，推薦應(yīng)用低分子肝素或者普通肝素作為初始治療至少 5天（證據(jù)級(jí)別： 1C） 1. 肺栓塞抗凝治療 急性肺栓塞（ PE）的治療指南 ? 急性非大塊肺栓塞患者應(yīng)用低分子肝素治療時(shí)，不必常規(guī)監(jiān)測(cè)抗因子 Xa的水平（證據(jù)級(jí)別： 1A） ? 對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全的肺栓塞患者，靜脈普通肝素優(yōu)于低分子肝素（證據(jù)級(jí)別： 2C） 1. 肺栓塞抗凝治療 急性肺栓塞（ PE）的治療指南 ? 應(yīng)用靜脈普通肝素治療時(shí)，推薦應(yīng)用持續(xù)靜脈輸注的方式給藥，保持 APTT延長(zhǎng)，使血漿肝素抗因子 Xa水平在 IU/Ml (證據(jù)級(jí)別： 1C+) ? 大劑量應(yīng)用低分子肝素仍然不能達(dá)到目標(biāo) APTT值時(shí)，推薦通過監(jiān)測(cè)抗因子 Xa水平來指導(dǎo)治療劑量 （證據(jù)級(jí)別： 1B） 1. 肺栓塞抗凝治療 急性肺栓塞（ PE）的治療指南 ? 推薦應(yīng)用低分子肝素或者普通肝素治療的第一天加用華法林，待 INR值穩(wěn)定 〉 （證據(jù)級(jí)別： 1A） 1. 肺栓塞抗凝治療 初始抗凝治療 ? 抗凝治療在 PE處理中有重要地位。 急性肺栓塞治療 ? 依據(jù) APE的臨床表現(xiàn)，制定個(gè)體化治療方案分為兩個(gè)階段： ? 初始治療 ? 作為二級(jí)預(yù)防的長(zhǎng)期抗凝治療 ? 主要目標(biāo)：恢復(fù)閉塞肺動(dòng)脈的血流以挽救生命，或者預(yù)防 潛在致命性栓塞的再發(fā)。 診斷 高危因素 心電圖 /x線胸片 癥狀、體征 動(dòng)脈血?dú)夥治? 下肢 DVT檢查 超聲心動(dòng)圖 D二聚體測(cè)定 診斷性結(jié)論 肺灌注 /通氣顯像 500μ g/L排除急性肺栓塞 高度可能肺栓塞 低、中度可能肺栓塞 正 常 肺栓塞治療 增強(qiáng) CT/MRA 排除肺栓塞 診斷性結(jié)論 肺動(dòng)脈造影 正 常 APE危險(xiǎn)分層 PE相關(guān)早期 危險(xiǎn)分層指標(biāo) 可能的治療 死亡風(fēng)險(xiǎn) 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 休克或低血壓 高危 ＋ (＋ )a (＋ )a 溶栓或栓子 切除術(shù) 15% 非高危 － ＋ ＋ 住院治療 中危 ＋ － 315% － ＋ 低危 － － － 早期出院或 1% 家庭治療 a: 當(dāng)存在休克或低血壓時(shí)，不必檢測(cè)右心室功能不全 /心肌損傷指標(biāo)，已可歸類為高?；颊?。 ? (2)放射性核素靜脈造影 :與傳統(tǒng)靜脈造影符合率達(dá) 90%； ? (3)血管超聲多普勒檢查 :準(zhǔn)確率為 88%~93%； ? (4)肢體阻抗容積圖 :與靜脈造影的符合率為 77%~95%， 診 斷的敏感性為 65%~86%， 特異性為 95%~97%。 ? 肺動(dòng)脈造影檢查具有一定危險(xiǎn)性 ， 特別是并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者 ， 致殘率為 1%， 死亡率為 %~%。 實(shí)驗(yàn)室檢查 核素肺顯像 (3/5) (a)為 99mTcMAA肺灌注顯像 (b)為 99mTcDTPA肺通氣顯像 實(shí)驗(yàn)室檢查 核素肺顯像 (4/5) 肺灌注顯像顯示多處呈肺段分布的缺損 實(shí)驗(yàn)室檢查 核素肺顯像 (5/5) 99mTcMAA靜脈顯像 實(shí)驗(yàn)室檢查 CT血管造影 (1/9) ? 常用的有增強(qiáng)螺旋 CT和電子束 CT(超高速 CT)檢查 ： – 其直接征象為半月形 、 環(huán)形充盈缺損 (附壁 )， 完全梗阻及軌道征； – 間接征象為主肺動(dòng)脈 ， 左 、 右肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張 ， 血管斷面細(xì)小 ， 缺支堵塞區(qū)與正常血運(yùn)區(qū)或?qū)嵶兘M織與非實(shí)變組織間于肺灌注期呈馬賽克征 ( mosaic perfusion)， – 肺梗死灶及胸膜改變等 。 實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲心動(dòng)圖(4/8) 右心室明顯擴(kuò)大，左心室減小 實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲心動(dòng)圖 (5/8) 右心室擴(kuò)大，室間隔左移 實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲心動(dòng)圖(6/8) 左肺動(dòng)脈內(nèi)被回聲均勻的血栓完全堵塞，并延伸至主肺動(dòng)脈內(nèi)，主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈均增寬 實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲心動(dòng)圖 (7/8) 右心房?jī)?nèi)血栓 實(shí)驗(yàn)室檢查 超聲心動(dòng)圖(8/8) 右股靜脈血栓 實(shí)驗(yàn)室檢查 核素肺顯像 (1/5) ? 典型所見是呈肺段分布的灌注缺損 ； ? 導(dǎo)致 肺灌注顯像 診斷肺栓塞 假陽性率較高 的原因如下： – ① 血管腔外受壓 (腫瘤 、 氣胸 、 胸腔積液 )； – ② 支氣管 — 肺動(dòng)脈吻合 (慢性肺部炎癥 、 支氣管擴(kuò)張等 )； – ③ 局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮 (慢性阻塞性肺疾病 )； – ④ 肺血管阻力增加 (左心充血性心力衰竭 )； – ⑤ 肺組織纖維化 (肺囊腫 、 陳舊性肺結(jié)核 )； – ⑥ 肺切除術(shù)后 。 實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖 (1/4) 右室擴(kuò)張引起的位置變化： 電軸右偏 、 垂直移位 、 順鐘向轉(zhuǎn)位 S1加深 QⅢ 和 TⅢ 倒置 RaVR增加 Ⅱ 、 Ⅲ 、 aVF肺型 P波 右心勞損 SI加深 QⅢ 和 TⅢ 倒置 TV14倒置 右束支傳導(dǎo)阻滯 Vl呈 rsR型 暫時(shí)性缺血改變 心律失常 實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖 (2/4) 實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖 (3/4) 實(shí)驗(yàn)室檢查 心電圖 (4/4) 實(shí)驗(yàn)室檢查 X線胸部平片 (1/2) ? 區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺野透過度增強(qiáng) ； ? 肺浸潤(rùn)或肺梗死陰影 ； ? 肺容積縮小； ? 奇靜脈和上腔靜脈影增寬； ? 胸腔積液； ? 肺動(dòng)脈高壓； ? 右心室擴(kuò)大； ? 完全 “ 正常 ” ； 實(shí)驗(yàn)室檢查 X線胸部平片 (2/2) X線胸部平片顯示： 區(qū)域性肺缺血， 肺血分布不均。 ? P(Aa)O2增大 占 86%95% ； ? 正常青年人 P(Aa)O2為 5mmHg15mmHg； ? 老年人和有肺疾病者可高達(dá) 25~30mmHg。 實(shí)驗(yàn)室檢查 動(dòng)脈血?dú)? ? PaO280mmHg者發(fā)生率為 88%， 12%血氧正常 。 臨床表現(xiàn) 體格檢查 (1/2) ? 一般檢查 – 低熱占 43%， 可持續(xù) 1周左右 ， 也可發(fā)生高熱達(dá) 度 以上 ； – 呼吸頻率增快 占 70%， ≥ 20次 /分即有診斷