急性肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療指南(ppt52)(1)-文庫(kù)吧資料
2025-03-13 13:08本頁(yè)面
【正文】 斷 ? 懷疑大塊 PE的病人，例如休克、低血壓，鑒別診斷包括心原性休克、心包填塞及主動(dòng)脈夾層分離。 深靜脈血栓的檢測(cè) ? 下肢發(fā)現(xiàn)血栓就有理由進(jìn)行抗凝治療，不必進(jìn)行進(jìn)一步的（侵入性）的診斷性檢查。對(duì)于有癥狀的病人，加壓 US診斷近端 DVT敏感性及特異性均較高，分別為 95%和 98%。 B型 US顯示的栓子為管腔內(nèi)高回聲的信號(hào)。 深靜脈血栓的檢測(cè) ? 下肢 B型加壓超聲造影有可能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭對(duì)靜脈的壓迫情況。 ? PE的間接征象包括造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓 (平均肺動(dòng)脈壓40mmHg)增加出現(xiàn)并發(fā)證的危險(xiǎn)，但通過(guò)減少造影劑用量，并發(fā)癥可控制在合理范圍內(nèi)。雖然應(yīng)注意一些相對(duì)禁忌證，但目前不存在絕對(duì)禁忌證。由于有其它種類(lèi)似 PE的疾病，例如腫瘤引起的動(dòng)脈阻塞，所以特異性略低于敏感性。 肺血管造影 ? 通常認(rèn)為在所有非侵入性檢查無(wú)明確結(jié)果或無(wú)法得到結(jié)果的患者，可以選擇肺血管造影。包括：心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層、心包填塞及其他。 ? 對(duì)于 SCT正常的病人不進(jìn)行抗凝治療的安全性仍需要進(jìn)一步的研究。 計(jì)算機(jī)螺旋斷層攝片術(shù)（螺旋 CT） ? SCT是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的方法，最近一項(xiàng)成本 效益比值調(diào)查結(jié)果提出五種最低費(fèi)用（最低死亡率）的檢查手段都包括 SCT。 ? 螺旋 CT可以較清晰的探測(cè)位于主、葉及段肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。已證明應(yīng)用中極為安全，極少發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。 放射性核素肺掃描 ? 肺掃描在可疑的 PE診斷中起著關(guān)鍵的作用。 ? 對(duì)于那些高齡者， D二聚體的特異性也較低。 ? 另一方面盡管 D二聚體對(duì)纖維蛋白非常特異，但對(duì)靜脈血栓栓塞并非特異。但這種改變通常與嚴(yán)重的 PE相關(guān)聯(lián)，且各種原因?qū)е碌挠倚氖覄趽p時(shí)均可以出現(xiàn)。 常規(guī)輔助檢查 ? PE通常伴有低氧血癥，但超過(guò)２０％的患者動(dòng)脈血氧分壓（ PaO2）正常。 ? 胸部 X線片通常有異常表現(xiàn)，最常見(jiàn)的發(fā)現(xiàn)為盤(pán)狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高。但是， PE確實(shí)常常發(fā)生于無(wú)任何危險(xiǎn)因子的個(gè)體。 癥 狀 ? 暈厥和休克 是合并嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型 PE病人的特點(diǎn)，常伴有血流動(dòng)力學(xué)受累及心臟血流量減少的體征，如體循環(huán)動(dòng)脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和／或急性右心衰竭的臨床體征。個(gè)別情況下，數(shù)周內(nèi)呼吸困難可能是進(jìn)行性的，缺乏原因的進(jìn)行性呼吸困難使人們想到 PE的診斷。 癥 狀 ? 呼吸困難 通常迅速出現(xiàn) ,是由于更靠近中心部位的 PE所致。這種疼痛通常是由于遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜所引起，胸部 X線片上可有實(shí)變。 10%的 PE是因?yàn)榉尾?X線或螺旋 CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)高度提示 PE的放射學(xué)所見(jiàn)，才被懷疑的。在一個(gè)經(jīng)典研究中，無(wú)心肺疾患的 PE患者中97%的人有呼吸困難、呼吸急促或胸痛。 ? 經(jīng)過(guò)治療的，非大塊性 VTE的預(yù)后主要依賴(lài)于是否有共存的疾病，例如惡性腫瘤和心血管疾病 癥 狀 ? PE是一種具有多種臨床表現(xiàn)的潛在致死性疾病（從血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定到無(wú)臨床癥狀和體征）。然而，在栓塞前這樣的血栓多起源于腓靜脈并在栓塞發(fā)生前逐步發(fā)展至近端靜脈 自然病程與預(yù)后 ? 未經(jīng)治療的靜脈血栓栓塞性疾病 (致命或不致命 )有很高的復(fù)發(fā)危險(xiǎn) ? 抗凝治療可以減少 PE患者 75%的死亡率 ? 大塊 PE發(fā)生之前一周，常有許多小的 PE形成。 ? 如果累及盆腔靜脈，則上升為 77%。 ? 如果 DVT局限于腓靜脈， PE的發(fā)生率為 46%。 ? 在該病的總發(fā)病率中心源性 PE僅占小部分。 易 患 因 素 ? 約 10%20%的病例，其栓子來(lái)源于上腔靜脈區(qū)域的血栓。 ? 可以探查到血栓來(lái)源的患者中， 70%90%的人在下腔靜脈血流區(qū)域。 易 患 因 素 ? 因?yàn)殡桁o脈內(nèi)的血栓不易被無(wú)創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)，尸解常規(guī)不分離探查膝蓋以下的靜脈，所以臨床和尸檢研究只在 50%70%的病例中找到血栓栓子的起源。 ? 查找 PE患者的惡性腫瘤僅需要詳細(xì)的病史和體格檢查、以及胸部 X線片、血常規(guī)、基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查等常規(guī)檢查。 易 患 因 素 ? VTE與癌癥之間的關(guān)系已被充分證明。特別是冠狀動(dòng)脈疾病的高危婦女。但基線危險(xiǎn)性仍是低的 (每年約為 15/10,000)。
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