【正文】 ～ 50 張床位設護士 3～ 4 人。衛(wèi)生部 1997年頒布的《綜合醫(yī)院評審標準》規(guī)定，三級、二級綜合醫(yī)院中，實際從事臨床護理工作的在編護理人員數(shù)不少于衛(wèi)生技術人員總數(shù)的 50％；病房床位與病房護士之比不少于 1∶ ；具有 大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者，三級醫(yī)院不少于護士總數(shù)的 20％，二級醫(yī)院不少于護士總數(shù)的 10％。 護理人員和助產士的配備 護理人員包括護理技術人員和護理員。在編配某一職級的醫(yī)師時，通常采用的計算公式為： M＝ (TwBR)/Ta15/P ＋ A 式中 ： M—— 某職級醫(yī)師數(shù)； Tw—— 住院醫(yī)師日均診治每位患者所需工時； B—— 核定編制床位數(shù)； R—— 病床使用率； Ta—— 住院醫(yī)師日均有效工時； P—— 住院醫(yī)師比例數(shù)； A—— 機動數(shù)。各科設護士長（助產士長），病床多時可設副職。門診及病房任務較少的科，可由其他有關科的科主任兼任。 25 張床位以上的科設科主任，超過 40 張床位可增設副主任。 醫(yī)院各類人員的比例為：行政和工勤人員占總編制的 28％～ 30％，其中行政管理人員占編制的 8％～10％；衛(wèi)生技術人員占總編制的 70％～ 72％，在衛(wèi)生技術人員中，醫(yī)師、中醫(yī)師占 25％，護理人員占 50％，藥劑人員占 8％，檢驗人員占 ％，放射人員占 ％，其他衛(wèi)生技術人員占 8％。 （四）進行人員配備 我國醫(yī)院的人員配備，主要依據(jù)衛(wèi)生部 1978 年頒布的《綜合醫(yī)院組織編制原則（草案）》進行。醫(yī)院編制比例，通常由一定數(shù)量的編制員額與一定數(shù)量的核編參數(shù)組成。 （二）制定編制方案 人員編制方案是編制員額、人員編制類別以及崗位、職數(shù)、各類人員結構比例等方面的規(guī)定。 三、醫(yī)院人員編制比例和配備 （一）確定編制總額 醫(yī)院人員編制總額的核定，是依據(jù)有關主管部門核準的床位數(shù)，按一定的人員編制標準核定的。目前在國外，心理學、社會學工作者已成為醫(yī)院人員中必不可少的組成部分。醫(yī)院一些后勤工作也可委托社會有關部門進行。經濟系列人員的職稱為高級經濟師、經濟師、助理經濟師、經濟員；財務系列人員的職稱為：高級會計師、 會計師、助理會計師、會計員。檔案管理人員和圖書管理人員的職稱全國同行業(yè)人員一致。 （四）信息管理人員及經濟管理人員 醫(yī)院信息管理人員包括統(tǒng)計人員、病案管理人員、檔案管理人員、圖書管理及情報人員。政工人員的職稱為高級政工師、政工師等。 （三）黨政管理人員 黨政管理人員包括政工和行政管理人員。目前我國醫(yī)院工程技術人員大體上包括：生物醫(yī)學工程技術人員、建筑工程人員、機械工程人員、醫(yī)療設備工程人員、電子計算機技術人員、激光醫(yī)學技術人員、核醫(yī)學技術人員、凈化處理技術人員、供電供水技術人員、水暖制冷及空調技術人員等。其技術職稱為：主任技師、副主任技師、主管技師、技師、技士等。 其他醫(yī)技人員。 護理人員。包括中藥、西藥、藥檢等方面人員。其技術職稱為：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治（主管）醫(yī)師、醫(yī)師、醫(yī)士、衛(wèi)生防疫員等。目前我國衛(wèi)生技術人員根據(jù)業(yè)務性質 分為四類： 醫(yī)療預防人員。 二、醫(yī)院人員的職類和職稱 我國醫(yī)院人員的職類大體上可分為五類：即衛(wèi)生技術人員、工程技術人員、黨政管理人員、信息管理人員及經濟管理人員、工勤人員。編制一經確定，就必須堅決遵守，任何單位都不得隨意增加或變相增加，更不允許轉移編制，弄虛作假。這就要求醫(yī)院編制管理工作者在工作實踐中，不斷研究探索醫(yī)院人員編制工作的客觀規(guī)律，用以指導工作實踐，使編制工作更具有科學性。 科學性 任何機構的部門設置和人員編制的配備和組合，都有其自身的客觀規(guī)律性，違反這種客觀規(guī)律性，就會導致工作上的失誤。 （二）醫(yī)院人員編制的特點 系統(tǒng)性 我國醫(yī)院實行分級管理，根據(jù)不同的醫(yī)院級別和床位規(guī)模，實行不同的人員編制標 準，因而醫(yī)院人員編制具有系統(tǒng)性。 適度流動原則 合理的人員編配，必須在人員的合理流動中才能實現(xiàn)。 動態(tài)管理原則 任何一種人員編制標準，都只能滿足一定時空的客觀需要。因此，在醫(yī)院人員的編制中，要充分考慮各專業(yè)人才的組合，以使醫(yī)院人員群體的知識結構適應醫(yī)院及醫(yī)學科學發(fā)展的需要。隨著科學技術的進步和相關學科向醫(yī)學的滲透，醫(yī)院中工程技術人員的比例正在 增加；不遠的將來，心理學、社會學工作者也將成為醫(yī)院工作人員中必不可少的組成部分。醫(yī)院人員群體應由不同專業(yè)的人才構成，同時使各專業(yè)人才在醫(yī)院人員編制中分別占有一定的比例。醫(yī)學人才具有實踐性與晚熟性的特點，在醫(yī)院人才隊伍中，既要發(fā)揮資歷深、經驗豐富、知識淵博的老專家的學科帶頭人作用，又要注重培養(yǎng)、扶持、大膽使用年輕人才，使醫(yī)院人才隊伍老、中、青保持合理的年齡比例，以保證醫(yī)院建設的連續(xù)性和穩(wěn)定性。 堅持合理結構原則，要保證合理的年齡結構。 堅持合理結構原則，要保證合理的層次結構。 堅持合理結構原則，要保證各類人員合理的比例關系。因此對各級人員的配備，必須嚴格遵循能級對應原則，使每個工作人員的素質、能力都與其所在的工作崗位所要求的職級相稱。醫(yī)院人員編制必須依據(jù)醫(yī)院的等級、功能、任務，設置不同的編制標準，實行不同的編制管理方法，以保證醫(yī)院功能正常發(fā)揮，工作任務的順利完成。 （一）醫(yī)院人員編制原則 實施醫(yī)院人員編制管理的根本目的，是為了實現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療、保健、預防、教學、科研等功能，完成醫(yī)院所擔負的各項工作任務，最大限度地滿足服務對象的要求，保證醫(yī)院的常態(tài)運行。正確合理地進行人員編制管 理，探索確定各級各類人員合理結構的原則和方法，對保證醫(yī)院功能的充分發(fā)揮、各項任務的圓滿完成、促進醫(yī)院的良性發(fā)展，均有著十分重要的意義。從一定意義上說，醫(yī)院管理實質上主要是對人員的管理。但我國醫(yī)院的組織結構模式發(fā)生大的變化的可能性很小，出現(xiàn)變化最可能的醫(yī)院將是股份制醫(yī)院和私立醫(yī)院，因為這類醫(yī)院的所有制形式和經營模式發(fā)生了重大改變。 圖 1 我國綜合醫(yī)院一般組織結構圖 但隨著醫(yī)學科學的發(fā)展和改革的深化，二十多年前制定的組織編制原則已有一些地方出現(xiàn)了不適應，如血庫，目前在許多大的綜合性醫(yī)院均已被組建成了血療科，大型設備的引進也使輔助診斷科室的數(shù)量和規(guī)模大增，此外出于對經濟管理強化的需要，財務科和住院處的人員也有的被派駐到病區(qū)，以加快結算的進程。 二、醫(yī)院組織結構 醫(yī)院的組織結構模式的選擇主要受醫(yī)院任務目標、醫(yī)院內外環(huán)境、技術和醫(yī)院本身的特性影響，大的綜合性醫(yī)院與小醫(yī)院的組織結構有差異，綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院的結構也有差異。 國外有學者將現(xiàn)代醫(yī)院組織分成十個部門，即：診療部門、護理部門、中心檢查部門、藥劑部門、營養(yǎng)部門、病史資料部門、事務部門（人事、財務、供應、文書等）、社會醫(yī)療服務部門、設備服務部門（水電、供熱、通訊等）、環(huán)境整備部門（醫(yī)院內外環(huán)境、污物 處理、被服供應等）。歸屬各行政管理職能部門管轄的輔助性科室，如病案室、統(tǒng)計室、圖書室、住院處、計算機中心等亦應歸入行政后勤管理部門。 護理部門是獨立完成專業(yè)工作內容的系統(tǒng)，雖然護理專業(yè)人員分布在診療和輔助診療部門的各崗位，但它通過各?？谱o士長和護理部兩級管理體系，完成其專業(yè)工作任務。 輔助診療部門包括為臨床提供技術支持的專業(yè)科室，包括藥劑科、放射科 、臨床檢驗科、病理科、物理診斷科、手術室、理療體療科、消毒器材供應室、營養(yǎng)科（我國多數(shù)醫(yī)院劃歸后勤部門管理）、功能檢查及內窺鏡室等。我國醫(yī)院組織的部門劃分方法基本上是按照工作性質和任務劃分的，就目前而言，一般分為診療部門、輔助診療部門、護理部門和行政后勤部門。 劃分部分的方法很多，但劃分部門本身不是目的，它不過是為了促使組織目標的實現(xiàn)而對業(yè)務工作進行安排的一種方法而已。這一過程稱為部門化。由于為實 現(xiàn)組織目標而需開展的工作內容繁多，因此要求管理者對工作內容實行合理的劃分和歸類，即將完成組織目標的總任務劃分為各類具體任務，然后將性質相似或具有密切關系的具體工作合并歸類，建立起專門負責各類工作的相應管理部門，再將一定的職責和權限相應地賦予有關的單位或部門?？傊t(yī)院在活力、效率和效益方面還存在許多問題，雖然這些都是前進中的矛盾和困難，但都有待于認真解決，只有這樣才能使醫(yī)院適應新世紀發(fā)展需要，使我們醫(yī)院管理水平趕上和超過國外發(fā)達國家的水平。但是，同時也應該認識到，我國醫(yī)院管理工作還 存在一些問題，主要表現(xiàn)： ① 醫(yī)院管理模式基本上尚未適應現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉變，人為地將醫(yī)療和預防絕然分開的錯誤做法基本上沒有得到糾正； ② 醫(yī)院領導體制上仍然存在不少問題，黨政分工問題，政醫(yī)不分問題、院長負責制的院長真正有職有責有權有利的問題、領導班子素質問題、有效指揮和民主管理的關系問題等； ③ 醫(yī)院在人事制度上的 “ 鐵飯碗 ” 問題、人才培養(yǎng)和流動問題還存在不少弊端； ④ 分配體制上既有 “ 大鍋飯 ” 和不體現(xiàn)按勞取酬的問題，又存在分配不合理，少數(shù)醫(yī)院 “ 灰色收入 ” 的問題，嚴重影響大多數(shù)醫(yī)務人員的積極性； ⑤ 醫(yī)院性質、收費標準和國家主渠 道之間的矛盾問題，從理論到實踐上都尚未理順； ⑥ 經營管理既存在薄弱的一面，同時也存在不合理收費和看病貴的問題，已成為社會關心的熱點之一。總之，通過改革使醫(yī)院得到顯著成效和較大發(fā)展。 八、中國醫(yī)院管理模式 我國醫(yī)院管理模式經歷三個發(fā)展時期： 1949 年建國前，醫(yī)院管理模式主要套用美英德等國的模式，特別是教會醫(yī)院，類似創(chuàng)辦醫(yī)院的教會國家的模式；建國后，我國全面學習蘇聯(lián)，完全實行計劃經濟的管理模式，主要特點是： ① 黨的領導在醫(yī)院中具有最高的地位，院長在黨組織領導下具體分管醫(yī)院業(yè)務工作；② 經濟上實行全 額補助，實行低醫(yī)療收費標準、低藥品價格和低職工工資的 “ 三低 ” 政策； ③ 由于國家經濟發(fā)展程度較低，醫(yī)院經費困難，醫(yī)院條件較差； ④ 病人中公費、勞保病人占大多數(shù)。為控制醫(yī)療費用上漲，明確規(guī)定先天性心臟病和遺傳病手術治療、出國醫(yī)診費用 、分娩和人工流產、輔助生育和節(jié)育手術、艾滋病、自殺、吸毒酗酒、美容、牙科手術、人工腎、私人護理費、救護車費、疫苗和參與動亂或罷工受傷者不予支付醫(yī)藥費用。這種醫(yī)院重組和企業(yè)管理模式有效地提高了服務水平和服務效率，并有效地控制醫(yī)院服務費用開支，這種模式就是醫(yī)院所有權（國家所有）和經營權（私人有限公司）分離的模式，可從中得到啟迪。從 1985 年起，新加坡政府為了改善公立醫(yī)院管理不如私立醫(yī)院的現(xiàn)狀，實行 “ 重組計劃 ” （ restructure program），將衛(wèi)生部直屬公立醫(yī)院轉變?yōu)樗饺擞邢薰竟芾眢w制，衛(wèi)生部派員參加公司董事會，原股權由國家衛(wèi)生保健局管理，但醫(yī)院則全部按私人企業(yè)管理方式管理。新加坡醫(yī)院，尤其是私立醫(yī)院以提供高水平的醫(yī)療護理服務和一流酒店式的舒適休養(yǎng)環(huán)境及餐飲服務，以突出這兩大服務為特點，以借鑒香格里拉酒店和新加坡航空公司先進經驗為目標要求，特別強調服務素質和優(yōu)質服務觀念。在醫(yī)療保障制度方面實施保健儲蓄、醫(yī)療保險和醫(yī)療福利基金三項措施， 1983 年通過法律，自 1984 年起凡 18 歲以上雇員按年齡分別將月工資的 6％～ 8％存入保健儲蓄，以供住院時使 用，政府還設立醫(yī)療福利基金幫助貧困戶。尤其通過兩個五年計劃（ 1961～ 1965）、（ 1966～1970），一個十年經濟發(fā)展計劃（ 1971～ 1980）和一個經濟重組計劃（ 1980～ 1990），經濟發(fā)展迅速。在醫(yī)院管理組織形式上，較早實行院長負責制和科主任負責制，院長下設醫(yī)務、行政等若干副院長，院長和臨床科主任都由醫(yī)生擔任，各臨床科室的科主任負責制反映科主任對科室的全面負責，護士長下屬科主任分管，人事制度正在逐步實行改革，但從總體來說，俄羅斯的醫(yī)院管理模式比較嚴格，政治黨派已不再是決定醫(yī)院的領導體系的主要因素，醫(yī)院工會仍發(fā)揮較大的作用。 六、俄羅斯醫(yī)院管理模式 俄羅斯在經濟體制上屬于正在轉軌的以社會為導向的市場經濟模式。院長的任職由董事會在全院進行考核績效后決定。德國醫(yī)院領導體制的最大特點是設行政院長、醫(yī)療院長和護理院長 “ 三駕馬車式 ” 結構，醫(yī)院不設職能科室建制，由三院長在配有秘書的情況分別負責各自的職責，其中行政院長是醫(yī)院領導人和最高決策者，負責整個醫(yī)院經營管理、人事、計劃基建、物資供應，經費預決算財務和院長間的協(xié)調；醫(yī)療院長負責醫(yī)生診療工作，包括醫(yī)技、藥房、醫(yī)學教育和科研以及與開業(yè)醫(yī)生的協(xié)調等，護理院長負責醫(yī)院護理的組織領導。與此相適應的醫(yī)院管理是以市場需求為導向，以社會醫(yī)療保險制度為基礎，政府對醫(yī)院實行宏觀管理，高度重視區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，根據(jù)醫(yī)學?？铺攸c、 社會服務需求和經濟結構的原則將醫(yī)院劃分為社區(qū)服務醫(yī)院、跨社區(qū)服務醫(yī)院、中心醫(yī)院和特級醫(yī)院四個層次。法定醫(yī)療保險對象為工人、中低收入職員、農民、領取法定養(yǎng)老保險金者、大學生、失業(yè)者和殘疾人等，占社會成員極大多數(shù)，這種醫(yī)療保險實質上屬自負盈虧的自治管理，國家僅對大學生和領取養(yǎng)老金者予以一定補助。德國是歐美發(fā)達國家中社會保障事業(yè)最發(fā)達的國家之一，其社會保障涉及到社會成員基本生活的各個環(huán)節(jié)，幾乎包括生、老、病、殘、死、療養(yǎng)和教育等每個方面，早在 188 1884和 1889年 就相繼通過《社會保險法》、《工傷保險法》、《養(yǎng)老、殘疾、死亡保險法》。 圖 2 法國醫(yī)院管理局組織機構圖 五、德國醫(yī)院管理模式 德國在經濟體制上實行的是 “ 社會市場經濟模式 ” 。從管理體制來說，政府對醫(yī)院控制較直接，包括醫(yī)院登記注冊、床位增減、大型設備購置都必須經衛(wèi)生行政部門核批。 門診設普通門診、?？崎T診和私人門診（相當于我國的專家門診），門診不設藥房?？剖覍嵭锌浦魅呜撠熤?，全面負責科室的醫(yī)療、護理、教學和科研。院長負責醫(yī)院全面工作，一般設副院長 4 人，分別負責行政、財務、后勤和人事，下設若干個職能