【正文】 王：（ 1）…；（ 2）…。 整改措施：（ 1）…；（ 2）…，…。 5% 藥劑科 醫(yī)教部 115 制劑檢驗合格率 100% 藥劑科 醫(yī)教部 116 假冒偽劣藥品 無 藥劑科 醫(yī)教部 117 藥品供應(yīng)滿足率 ≥ 95% 藥劑科 醫(yī)教部 118 藥品收入占醫(yī)療總收入比例 ≤ 40％ 門急診、各臨床醫(yī)技科室 財務(wù)部 119 門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例 ≤ 50％ 門診部 財務(wù)部 120 出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例 ≤ 41％ 各臨床科室 財務(wù)部 121 門診患者抗菌藥物處方使用比例 ≤ 20% 門診部 藥劑科 122 急診患者抗菌藥物處方使用比例 ≤ 40% 急診科 藥劑科 123 全院住院患者抗菌藥物使用率 ≤ 60% 臨床各科室落實責(zé)任狀指標(biāo) 藥劑科 124 對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”符合率 100% 各臨床科室 藥劑科、護(hù)理部 125 在崗人員參加“三基”考核合格率 100% 臨床醫(yī)技各科及護(hù)理單元 醫(yī)教部、護(hù)理部 126 病理科常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率 ≥ 99% 病理科 醫(yī)教部 127 病理診斷報告在 5 個工作日內(nèi)發(fā)出率 ≥ 95% 病理科 醫(yī)教部 128 病理報告單簽字與授權(quán)文件符合 100% 病理科 醫(yī)教部 重慶市 南川區(qū)人民醫(yī)院 科室 質(zhì)量 與安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄冊 12 率 129 病理標(biāo)本交接制度落實率 100% 病理科、臨床科室 護(hù)理部、醫(yī)教部 130 常規(guī)切片的優(yōu)良率 ≥ 98% 病理科 醫(yī)教部 131 術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率 ≥ 95% 病理科 醫(yī)教部 132 醫(yī)技科室設(shè)備運行完好率 ≥ 95% 醫(yī)技各科 設(shè)備科 133 大型 X線設(shè)備檢查陽性率 ≥ 70% 放射科 醫(yī)教部 134 CT、 MRI檢查陽性率 ≥ 60% 放射科 醫(yī)教部 135 醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)符合率 ≥ 90% 放射科 醫(yī)教部 136 Ｘ光攝片甲片率 ≥ 80％ 放射科 醫(yī)教部 137 廢片率 ≤ 1% 放射科 醫(yī)教部 138 X 線診斷報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率） ≥ 94％ 放射科 醫(yī)教部 139 介入診療病例適應(yīng)癥符合率 100% 放射科 醫(yī)教部 140 對介入術(shù)后患者診治效果隨訪率 ≥ 90% 放射科 醫(yī)教部 141 血管造影嚴(yán)重并發(fā)癥 ≤ % 放射科 醫(yī)教部 142 介入診療技術(shù)相關(guān)死亡率 ≤ % 放射科 醫(yī)教部 143 全血和成分輸血適應(yīng)癥 ≥ 90％ 輸血科及各臨床科室 醫(yī)教部 144 完成成分輸血指標(biāo) ≥ 85％ 輸血科及各臨床科室 醫(yī)教部 145 輸血管理制度落實率 100% 輸血科及各臨床科室 醫(yī)教部 146 輸血前檢測率 100% 各臨床科室 醫(yī)教部 147 輸血治療知情同意書簽署率 100% 各臨床科室 醫(yī)教部 148 輸血申請單審核率 100% 各 臨床科室 醫(yī)教部 149 大量用血報批審核率 100% 各臨床科室、輸血科 醫(yī)教部 150 輸血治療病程記錄符合率 100% 各臨床科室 醫(yī)教部 151 血液的出入庫記錄完整率 100% 輸血科 醫(yī)教部 152 血液有效期內(nèi)使用率 100% 輸血科 醫(yī)教部 153 血袋回收率 100% 輸血科、各臨床科室 醫(yī)教部 154 輸血前核對制度落實率 100% 各臨床科室 醫(yī)教部、護(hù)理部 155 輸血相容性檢測報告內(nèi)容完整性 100% 輸血科 醫(yī)教部 156 用血適應(yīng)癥合格率 100% 各臨床科 室 醫(yī)教部 157 醫(yī)療器械消毒、滅菌合格率 100% 消毒供應(yīng)中心 院感科 158 大型總務(wù)設(shè)備合格率 100% 總務(wù)科 質(zhì)管辦 159 消防器材配置合理，維修養(yǎng)護(hù)及時，完好率 100% 保衛(wèi)科 質(zhì)管辦 160 對重點科室、重點人群、重點崗位的防范醫(yī)療風(fēng)險培訓(xùn)率 ≥ 80% 醫(yī)患關(guān)系辦公室 醫(yī)教部 （七） 科室質(zhì)量與安全管理會 議 記錄 模板 會議時間 會議地點 主持人 記錄人 參加人員 簽名 會議內(nèi)容 重慶市 南川區(qū)人民醫(yī)院 科室 質(zhì)量 與安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄冊 13 （備注：對重點、難點、突出問題要逐一反映相關(guān)人員發(fā)言情況） 一、評價上 月整改措施是否有效，遺留問題的原因分析及整改措施。 （五） 擇期手術(shù)后并發(fā)癥 肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折 、生理 /代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出 。 16．急性胰腺炎 ： 主要診斷為急性胰腺炎的所有非產(chǎn)婦 /非新生兒出院患者。 重慶市 南川區(qū)人民醫(yī)院 科室 質(zhì)量 與安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄冊 7 14．?dāng)⊙Y（成人） ： 主要診斷為敗血癥 （成人）的所有非產(chǎn)婦 /非新生兒出院患者。 12．前列腺增生 ： 主要診斷為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦 /非新生兒出院患者。 10．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 ： 主要診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦 /非新生兒出院患者。 （ 2）主要診斷為糖尿病長期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥）的所有非產(chǎn)婦 /非新生兒出院患者。 7．細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥） ： 主要診斷為細(xì)菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者 . 8．慢性阻塞性肺疾病 ： 主要診斷為慢性阻塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者。 5．消化道出血（無并發(fā)癥） ： 主要診斷為消化道出血（無并發(fā) 癥）的非產(chǎn)婦出院患者。 3．腦出血和腦梗死 ： 主要診斷為腦出血、腦梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除顱腦手術(shù) /操作的患者。 （ 三 ） 十八種重點疾病 1．急性心肌梗死 ： 主要診斷為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除心臟手術(shù)的患者。 五 、 附： 與 科室質(zhì)量與安全管理小組工作 相關(guān)的內(nèi)容 （一） 患者安全目標(biāo) 1． 確立查對制度，識別患者身份 2． 確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 3． 確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 4． 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 5． 特殊藥物的管理，提高用藥安全 6． 臨床“危急值”報告制度 7． 防范與減少患者跌倒、墜床等意 外事件發(fā)生 8． 防范與減少患者壓瘡發(fā)生 9． 妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 10． 患者參與醫(yī)療安全 （ 二 ） 單病種質(zhì)量控制指標(biāo) 根據(jù) 衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的單病種質(zhì)量 ，結(jié)合我院實際，本院單病種質(zhì)量 控制指標(biāo)是： 急性心肌梗死 ； 心力衰竭 ； 社區(qū)獲得性 肺炎 ； 腦梗死 ； 髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ； 圍術(shù)期質(zhì)量控制指標(biāo) 。 2． 基本項目填寫齊全，若科室不涉及的內(nèi)容在空格中打一斜杠“ ”表示。 5． 由秘書負(fù)責(zé)會議記錄，由小組分管成員認(rèn)真組織實施和落實會議確定的各項質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施。因故不能參會的人員，應(yīng)提前報告，經(jīng)會議主持人批準(zhǔn)，方可請假。 重慶市 南川區(qū)人民醫(yī)院 科室 質(zhì)量 與安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄冊 5 3． 會議實行簽到制，各成員須準(zhǔn)時參會 ，親筆簽名 。 每次召開會議提前通知醫(yī)療科簽字 核實 。 導(dǎo)。 （四） 小組成員工作職責(zé) ，負(fù)責(zé)分管的質(zhì)量與安全管理工作內(nèi)容的自查、整改 、評價工作 ，并促進(jìn)整改措施的落實。 、整理、歸檔、保管。 （三） 科室秘書工作職責(zé) 是 科室質(zhì) 管 員 之一 ，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下， 協(xié)同小組成員，負(fù)責(zé)制定和完 重慶市 南川區(qū)人民醫(yī)院 科室 質(zhì)量 與安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄冊 4 善本科室的質(zhì)量與安全管理措施。 ，評價服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 （二） 組長 、 副組長 工作職責(zé) 1. 科室主任作為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)質(zhì)量管理小組工作， 全面負(fù)責(zé)本科室 質(zhì)量 與 安全管理工作 。 由組長或副組長主持 召開一次科室質(zhì)量與安全 管理 工作會議， 匯總各二級管理小組活動情況， 總結(jié)評估本科室質(zhì)量 與安全管理工作的開展情況 ， 集中討論 科室質(zhì)量與安全管理工作 中 的 重點、難點問題，拿出切實可行的整改措施，并按計劃執(zhí)行， 及時 效果評價 。 ，做好本科室質(zhì)量與安全管理的日常自查、自糾工作。 醫(yī)療 核心制度及醫(yī)院要求，制定和完善本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理措施 ，督促指導(dǎo)科室 各 二級管理小組完成相應(yīng)的活動和記錄。 衿膃蒁葿螅膂膁蚅蟻螈芃蕆薇螇莆蚃裊螆肅蒆螁袆膈蟻蚇裊芀蒄薃襖蒂芇羂袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕袀肆莃薆袀腿蕿襖罿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀螞羆芅蚅薈羅莇蒈袇羄肇蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅肂莄蒅襖肁肄羋螀肀芆蒃螆聿莈莆螞肈肈薁薇肈膀莄袆?wù)仄M薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃 膃荿薆衿膃蒁葿螅膂膁蚅蟻螈芃蕆薇螇莆蚃裊螆肅蒆螁袆膈蟻蚇裊芀蒄薃襖蒂芇羂袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕袀肆莃薆袀腿蕿襖罿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀螞羆芅蚅薈羅莇蒈袇羄肇蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅肂莄蒅襖肁肄羋螀肀芆蒃螆聿莈莆螞肈肈薁薇肈膀莄袆?wù)仄M薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄膄 膇莁袃膃荿薆 衿膃蒁葿螅膂膁蚅蟻螈芃蕆薇螇莆蚃裊螆肅蒆螁袆膈蟻蚇裊芀蒄薃襖蒂芇羂袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕袀肆莃薆袀腿蕿襖罿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀螞羆芅蚅薈羅莇蒈袇羄肇蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅肂莄蒅襖肁肄羋螀肀芆蒃螆聿莈莆螞肈肈薁薇肈膀莄袆?wù)仄M薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃 膃荿薆衿膃蒁葿螅膂膁蚅蟻螈芃蕆薇螇莆蚃裊螆肅蒆螁袆膈蟻蚇裊芀蒄薃襖蒂芇羂袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕袀肆莃薆袀腿蕿襖罿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀螞羆芅蚅薈羅莇蒈袇羄肇蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅肂莄蒅襖肁肄羋螀肀芆蒃螆聿莈莆螞肈肈薁薇肈膀莄袆?wù)仄M薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄膄 膇莁袃膃荿薆 衿膃蒁葿螅膂膁蚅蟻螈芃蕆薇螇莆蚃裊螆肅蒆螁袆膈蟻蚇裊芀蒄薃襖蒂芇羂袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕袀肆莃薆袀腿蕿襖罿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀螞羆芅蚅薈羅莇蒈袇羄肇蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅肂莄蒅襖肁肄羋螀肀芆蒃螆聿莈莆螞肈肈薁薇肈膀莄袆?wù)仄M薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃 膃荿薆衿膃蒁葿螅膂膁蚅蟻螈芃蕆薇螇莆蚃裊螆肅蒆螁袆膈蟻蚇裊芀蒄薃襖蒂芇羂袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕袀肆莃薆袀腿蕿襖罿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀螞羆芅蚅薈羅莇蒈袇羄肇蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅肂莄蒅襖肁肄羋螀肀芆蒃螆聿莈莆螞肈肈薁薇肈膀莄袆?wù)仄M薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄膄 膇莁袃膃荿薆 衿膃蒁葿螅膂膁蚅蟻螈芃蕆薇螇莆蚃裊螆肅蒆螁袆膈蟻蚇裊芀蒄薃襖蒂芇羂袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕袀肆莃薆袀腿蕿襖罿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀螞羆芅蚅薈羅莇蒈袇羄肇蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅肂莄蒅襖肁肄羋螀肀芆蒃螆聿莈莆螞肈肈薁薇肈膀莄袆?wù)仄M薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃 膃荿薆衿膃蒁葿螅膂膁蚅蟻螈芃蕆薇螇莆蚃裊螆肅蒆螁袆膈蟻蚇裊芀蒄薃襖蒂芇羂袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕袀肆莃薆袀腿蕿襖罿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀螞羆芅蚅薈羅莇蒈袇羄肇蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅肂莄蒅襖肁肄羋螀肀芆蒃螆聿莈莆螞肈肈薁薇肈膀莄袆?wù)仄M薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃膃荿薆 衿膃蒁葿螅膂膁蚅蟻螈芃蕆薇螇莆蚃裊螆肅蒆螁袆膈蟻蚇裊芀蒄薃襖蒂芇羂袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕袀肆莃薆袀腿蕿襖罿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀螞羆芅蚅薈羅莇蒈袇羄肇蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅肂莄蒅襖肁肄羋螀肀芆蒃螆聿莈莆螞肈肈薁薇肈膀莄袆?wù)仄M薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄膄膇莁袃 膃荿薆衿膃蒁葿螅膂膁蚅蟻螈芃蕆薇螇莆蚃裊螆肅蒆螁袆膈蟻蚇裊芀蒄薃襖蒂芇羂袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕袀肆莃薆袀腿蕿襖罿芁莂螀羈莃薇蚆羇肅莀螞羆芅蚅薈羅莇蒈袇羄肇蚄螃羄腿蕆蠆羃節(jié)螞薅肂莄蒅襖肁肄羋螀肀芆蒃螆聿莈莆螞肈肈薁薇肈膀莄袆?wù)仄M薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄膄 膇莁袃膃荿薆 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