【正文】 份一致。 附件 11： 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告卡 附件 12 ： 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個(gè)案調(diào)查表 附件 2： 常見預(yù)防接種不良反應(yīng)處理方法 （參考） 6 附件 11 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報(bào)告卡 1. 縣國(guó)標(biāo)碼： □□□□□□ 2. 發(fā)生年 份： □□□□ 3. 編 號(hào) ： □□□□ 4. 姓名： 5. 性別： 1 男 2 女 □ 6. 出生日期 ： 年 月 日 （公歷） □□□□□□□ 年齡： 周歲 月齡 □□ □□ 7. 監(jiān)護(hù)人姓名： 8. 現(xiàn)地址 ： 9. 聯(lián)系電話： 10. 可疑 疫苗接種情況 ：（按最可疑的疫苗順序填寫） 疫苗 名稱 生產(chǎn) 企業(yè) 批號(hào) 接種 部位 接種 途徑 接種 劑量 接種 劑 次 接種 時(shí)間 1 2 3 4 11. 發(fā)生時(shí)間 ： 年 月 日 時(shí) 分 □□□□□□□□ □□ □□ 12. 就診時(shí)間 ： 年 月 日 時(shí) 分 □□□□□□□□ □□ □□ 13. 報(bào)告時(shí)間 ： 年 月 日 時(shí) 分 □□□□□□□□ □□ □□ 14. 主要臨床特征： 初步臨床診斷 ： 診斷單位： 15. 是否為群體性反應(yīng) 1 是 2 否 □ 群體性反應(yīng)編碼 ： □□□□□□□□ 報(bào)告單位： 報(bào)告單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 報(bào)告人： 7 附件 12 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個(gè)案調(diào)查表 一、基本情況 1 縣國(guó)標(biāo)碼 ______________________________ □□□□□□ 2 發(fā)生年份 ______________________________ □□□□ 3 編號(hào) ______________________________ □□□□ 4 姓名 ______________________________ 5 性別 1 男 2 女 □ 6 出生日期 ______年 ____月 ____日 □□ /□□ /□□ 7 年齡 ______周歲 ______月齡 □□ /□□ 8 職業(yè) ______________________________ □□ 9 現(xiàn)住址 ______________________________ 10 聯(lián)系電話 ______________________________ 11 監(jiān)護(hù)人姓名 ______________________________ 二、就診與報(bào)告情況 1 發(fā)生時(shí)間 ______年 ____月 ____日 ____時(shí) ____分 □□ /□□ /□□ □□ /□□ 2 就診 時(shí)間 ______年 ____月 ____日 ____時(shí) ____分 □□ /□□ /□□ □□ /□□ 3 就診單位 ______________________________ 4 報(bào)告時(shí)間 ______年 ____月 ____日 ____時(shí) ____分 □□ /□□ /□□ □□ /□□ 5 報(bào)告單位 ______________________________ 6 報(bào)告人 ______________________________ 三、 臨床資料 1 臨床經(jīng)過 (包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查和治療等 ) 2 初步臨床診斷 ______________________________ 3 是否住院 1 是 2 否 □ 如果是，醫(yī)院名稱 ______________________________ 病歷號(hào) ______________________________ 住院日期 ______年 ____月 ____日 □□ /□□ /□□ 出院日期 ______年 ____月 ____日 □□ /□□ /□□ 4 病人轉(zhuǎn)歸 1 治愈 2 好轉(zhuǎn) 3 后遺癥 4 死亡 5 不詳 □ 如死亡，死亡時(shí)間 ______年 ____月 ____日 ____時(shí) ____分 □□ /□□ /□□ □□ /□□ 病理解剖 1 是 2 否 □ 解剖結(jié)論 ______________________________ 四、既往病史和家族病史 1 接種前患病史 1 有 2 無 3 不詳 □ 如有，疾病名稱 ______________________________ 2 接種前精神狀況 1 活潑 2 萎靡 3 憂郁 4 緊張 5 恐懼 6 其它 __________ □ 3 接種前過敏史 1 有 2 無 □ 如有，過敏物名稱 ______________________________ 4 家庭成員中有無遺傳病 /傳染病 /精神病 /癲癇 /過敏 /驚厥等 1 有 2 無 3 不詳 □ 如有，疾病名稱 ______________________________ 五 . 既往接種史和異常反應(yīng)史 1 既往接種疫苗名稱 ______________________________ 2 既往發(fā)生異常反應(yīng) 1 有 2 無 □ 3 如有異常反應(yīng)， 反應(yīng)發(fā)生日期 ______年 ____月 ____日 □□ /□□ /□□ 接種疫苗名稱 ______________________________ 臨床診斷 ______________________________ 診斷單位 ______________________________ 六、可疑疫苗接種情況（按最可疑的疫苗順序填寫） (一 ) 可疑疫苗 疫苗 1 疫苗 2 疫苗 3 疫苗 4 1 疫苗名稱 _