醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施-文庫吧資料
2025-04-27 23:31本頁面
【正文】 1 日危重疑難手術(shù)病人的病歷重點檢查，將存在的問題記錄在質(zhì)控登記本上，由護士長每天將問題反饋給記錄者，并與獎懲掛勾，以達到提高護理文件書寫水平的目的。首先是當事人 自查自控。 加強護理文件書寫質(zhì)控：護理部制定切實可行的護理文件書寫質(zhì)量檢查標準，成立質(zhì)控組，定期檢查，將存在的問題全院通報，落實到科和人，及時整改，并分析原因，提出持續(xù)改進措施。 重視護士業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)：護理文件記錄是護士群體共同完成的。 提高護理人員職業(yè)素質(zhì)：護理人員身系病人安危，面對復(fù)雜多變的病情，任何細小的疏忽都可能會造成嚴重后果，護士要認識到自己肩負的責(zé)任，加強自身文化素質(zhì)、職業(yè)道德的培養(yǎng)。 部分護理人員水平低：臨床一線的護理人員多以中專學(xué)歷為主，基礎(chǔ)理論、專業(yè)理論、?？评碚撝R不扎實，同時文學(xué)知識基礎(chǔ)薄弱，文字功底差，致使語言表達不準確、不全面。 3 原因分析 護理人員法律意識淡?。洪L期以來人們認為只要具備良好的醫(yī)德、熟練的技術(shù)，就是合格的護士，法律意識淡薄、自我保護意識差，致使平時記錄不認真、不及時 、不準確、不真實，未體現(xiàn)實做實記，或隨意涂改，埋下了不作為或侵權(quán)隱患，而由于病人維權(quán)意識增強，從而使自己喪失了在法庭上辯護的機會。（ 5）醫(yī)護記錄不符。（ 3）護理記錄 重點不突出，未能動態(tài)反應(yīng)病人病情。 護理記錄單存在問題：（ 1）入院記錄過于簡單，缺乏對存在的護理問題所采取的措施。（ 3）皮試結(jié)果未標示。 醫(yī)囑單存在問題：（ 1）有涂改現(xiàn)象。（ 2）格式錯誤。 1 資料與方法 從 2021 年 12 月～ 2021 年 12 月病歷室入庫的病歷中逐年隨機抽取 1000 份（共計 3000 份），針對護理文件的內(nèi)容，即體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等，按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求逐一檢查，對存在的問題進行分析。護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高 ,是一個漫長的過程 ,需要我們不斷提高護士的整體素質(zhì) ,業(yè)務(wù)水平 ,需要對護士的觀察能力 ,溝通能力 ,?？评碚撍?,甚至文字書寫等多方面的能力進行持續(xù)改進。并利用早交班時間學(xué)習(xí)護理病歷的書寫規(guī)范 ,通報存在問題。對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。 ,對護理文書中潛在的法律問題進行學(xué)習(xí)和討論。 ,明確護理記錄的作用 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識 ,從而達到自覺維護護患雙方權(quán)益的目的。在臨床實踐中 ,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題 ,而忽視潛在的法律問題 ,對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足 ,護士普遍自我保護不強。 護理記錄也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。 一是護士對護理文書的重要性認識不足 ,表現(xiàn)為書寫時粗心大意。 影響因素 護士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗不足、知識面窄 ,影響了護理文書的書寫質(zhì)量 ,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛 ,使護士缺乏全面觀察 ,分 析判斷問題的能力。這種連續(xù)性缺陷記錄 ,占醫(yī)囑存在問題的 7%,也是最常見的護理文書書寫問題。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等 ,報告醫(yī)生及簽字不及時等。 護理記錄中 ,應(yīng)不斷對病人進行評估 ,使護理記錄能反映病人的現(xiàn)狀 ,如一份在院病人是外 院帶入壓瘡的 ,護士對壓瘡進行了詳細觀察 ,但其記錄為“骶尾部有壓瘡 ,已給予處理” ,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄 ,相應(yīng)的護理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細記錄 ,一旦因病人不滿意而投訴時 ,醫(yī)護人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。此外 ,護理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。 護士對主觀與客觀的判斷相混淆 ,對動態(tài)觀察病情描述不準確、用詞不恰當?shù)取?(1)為了保持頁面清潔 ,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫 ,尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進行涂改 ,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛 ,其可信度低 。 護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現(xiàn)。(3)格式書寫錯誤 17 份 (%)
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