護理文書整改措施-文庫吧資料
2025-04-14 22:58本頁面
【正文】 ,往往只注重完成具體操作 ,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。 連續(xù)性缺陷 在檢查中還發(fā)現(xiàn)護理記錄書寫不連續(xù)的問題 ,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題 ,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄 ,其護理評價也欠缺。 檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤占醫(yī)囑單存在問題的 %。類似不客觀的記錄 ,占醫(yī)囑單及護理記錄單存在問題的 %。護理文書應(yīng)是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施 ,內(nèi)容應(yīng)突出護理行為反應(yīng)護理效果。(2)同一個人的字跡完成不同班次的記錄 ,并代簽姓名及時間等 ,反映了護士法律意識淡薄 ,缺乏自我保護及證據(jù)意識。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護理記錄 ,有些重寫出于一個人的筆跡 ,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象 ,在醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大 ,達 %。 3 討論 問題分析 從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度 ,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范 21 份(%)。 體溫單存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題 61 份 (%)。(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為 31 份 (%)、 24 份 (%)、 19 份 (%)、 16 份(%)。 2 結(jié)果 醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題 175 份(%)。于 2021 年 3 月 ,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查 ,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析 ,并提出相應(yīng)的整改措施。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程 ,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。 3 討論 問題分析 從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度 ,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范 21 份(%)。 體溫單存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題 61 份 (%)。(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為 31 份 (%)、 24 份 (%)、 19 份 (%)、 16 份(%)。 2 結(jié)果 醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題 在 1000 份病歷中 ,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題 175 份(%)。于 2021 年 3 月 ,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查 ,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析 ,并提出相應(yīng)的整改措施。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程 ,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。 加強?？浦R培訓(xùn)，提高觀察病情的能力 加強對護理人員書寫能力的培訓(xùn)護理部要組織護士長進行培訓(xùn)；各科室要組織護士學(xué)習(xí)，進行培訓(xùn)，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。 醫(yī)護之間多溝通醫(yī)護通 過溝通，使醫(yī)護記錄達成一致。 3護理文書書寫存在問題的改進方法與措施 轉(zhuǎn)變觀念，增強法律意識護士一定要清醒地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。 責(zé)任心不強個別護士的責(zé)任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯記的現(xiàn)象。 病情觀察不嚴密部分護士業(yè)務(wù)水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫(yī)護記錄不一致。個別醫(yī)生對開具醫(yī)囑的時間概念不清，疏忽實際開醫(yī)囑的時間；時間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。對未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因；對特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時就容易對護理記錄的真實性產(chǎn)生懷疑。醫(yī)生和護士的記錄出現(xiàn)書寫時間、內(nèi)容等的不一致。上地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篇三：護理文書書寫存在的問題 轉(zhuǎn)換語，使得記錄不連貫。 制定《不良事件主動報告制度》，鼓勵職工主動上報護理不良事件。 對《分級護理制度》進行了更新。護理方面，加強護理人員培訓(xùn)，健全護理工作職責(zé)和崗位職責(zé)。加強護理文件的書寫：集中組織進行文件書寫培訓(xùn)，要求記錄內(nèi)容要客觀、 真實、無錯字、字跡清晰、無涂改、運用醫(yī)學(xué)術(shù)語準確，質(zhì)控人員和護士長經(jīng)常檢查， 發(fā)現(xiàn)問題及時整改，對共性問題護士長會議進行討論統(tǒng)一。 整改措施：進一步完善護理文件資料，按要求制定各項制度；分級護理制度及時更新。通過這次檢查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在許多問題，根據(jù)這些問題我們整改如下。護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量的提高 ,是一個漫長的過程 ,需要我們不斷提高護士的整體素質(zhì) ,業(yè)務(wù)水平 ,需要對護士的觀察能力 ,溝通能力 ,?？评碚撍?,甚至文字書寫等多方面的能力進行持續(xù)改進。并利用早交班時間學(xué)習(xí)護理病歷的書寫規(guī)范 ,通報存在問題。對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。 ,對護理文書中潛在的法律問題進行學(xué)習(xí)和討論。 強化法律意識 ,明確護理記錄的作用 利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認 識 ,從而達到自覺維護護患雙方權(quán)益的目的。在臨床實踐中 ,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題 ,而忽視潛在的法律問題 ,對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足 ,護士普遍自我保護不強。 護理記錄也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。一是護士對護理文書的重要性認識不足 ,表現(xiàn)為書寫時粗心大意。 影響因素 護士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗不足、知識面窄 ,影響了護理文書的書寫質(zhì)量 ,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛 ,使護士缺乏全面觀察 ,分析判斷問題的能力。這種連續(xù)性缺陷記錄 ,占醫(yī)囑存在問題的 7%,也是最常見的護理文書書寫問題。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等 ,
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