【正文】 至能開展相關(guān)檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室，用于病毒分離的標(biāo)本若不能在 24 小時(shí)內(nèi)送達(dá)，則應(yīng)盡快在－ 70 ℃以下保存。 （ 2）采集標(biāo)本時(shí)間 21 ? 咽、鼻拭子或含漱液在發(fā)病后 1～ 7天采集； ? 急性期血清在發(fā)病后 7天內(nèi)采集，恢復(fù)期血清在發(fā)病后 2～ 4 周采集； ? 尸檢標(biāo)本尸檢時(shí)采集。 （ 1）標(biāo)本采集種類 病例 的咽、鼻拭子或含漱液、血清以及死亡病例的尸檢肺組織、氣管分泌物。 4．標(biāo)本采集 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 配合 當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心專業(yè)人員 采集病例 標(biāo)本 ， 采集人員要按照《禽流感職業(yè)暴露人員防護(hù)指導(dǎo)原則》做好個(gè)人防護(hù)。 3．流行病學(xué)調(diào)查 縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心接到人禽流感待查病例后，立即開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查 。 （ 3）各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員接診流感樣病例和肺炎病例時(shí)，一旦病例具備相應(yīng)的流行病學(xué)史，診斷為人禽流感待查病例，無論是否在監(jiān)測(cè)范圍或 時(shí)限內(nèi)，都應(yīng)立即報(bào)告。 （ 2）一旦診斷為人禽流感待查病例后，具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，立即登陸 “中國(guó)流感 /人禽流感監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)” 進(jìn)行報(bào)告， 報(bào)告內(nèi)容見“人禽流感待查病例調(diào)查表” （見表 16） 。 5．當(dāng)出現(xiàn)人禽流感待查病例、可能或?qū)嶒?yàn)室確診病例，且流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示病例之間存在流行病學(xué)聯(lián)系或人傳人的可能時(shí)，對(duì)其密切接觸者應(yīng)進(jìn)行 隔離 醫(yī)學(xué) 20 觀察。由縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)每日錄入到“中國(guó)流感 /人禽流感監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)”中。 2．告知其禽流感的臨床特點(diǎn)、傳播途徑及相關(guān)防治知識(shí)。 2．人禽流感待查病例、臨床診斷或確診病例 按照 人禽流感診斷標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行診斷。 （四）監(jiān)測(cè)對(duì)象 1．密切接觸者 ? 飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工、診治病死禽的人員； ? 捕殺、處理病、死禽，未按相應(yīng)規(guī)范采取防護(hù)措施的人員； ? 接觸病、死禽及其 排泄物、分泌物，或其排泄物、分泌物污染的環(huán)境的其他相關(guān)人員。 2．出現(xiàn)人禽流感待查病例、臨床診斷或確診病例后，監(jiān)測(cè)工作自最后一例病例 19 被隔離治療（或死亡）、所有密切接觸者解除醫(yī)學(xué)觀察、疫區(qū)處理結(jié)束后，持續(xù) 10天。 4．與我國(guó)接壤的其它國(guó)家或地區(qū)在邊境地區(qū)發(fā)生動(dòng)物高致病性禽流感疫情或人禽流感疫情，相關(guān)省可在與其相鄰的邊境縣（區(qū)）開展人禽流感監(jiān)測(cè)工作。 2．人禽流感待查病例、臨床診斷或確 診病例與動(dòng)物高致病性禽流感疫情有明確聯(lián)系，同樣在動(dòng)物疫區(qū)范圍所涉及的縣（市、區(qū)）開展監(jiān)測(cè)工作。 動(dòng)物疫點(diǎn)：將病禽所在 禽場(chǎng)（戶）或其他有關(guān)屠宰、經(jīng)營(yíng)單位 劃為疫點(diǎn) ；散養(yǎng)的 ，將病禽所在自然村劃為疫點(diǎn) 。 2．當(dāng)人感染高致病性禽流感疫情規(guī)模符合突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，按照《國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》，啟動(dòng)相應(yīng)的應(yīng)急反應(yīng)。 （ 2）出現(xiàn)人禽流感待查病例、臨床診斷或確診病例。 18 （一）人禽流感監(jiān)測(cè)啟動(dòng) 1．啟動(dòng)條件 發(fā)生以下三種情況之一，相關(guān)地區(qū)應(yīng)立即啟動(dòng)人禽流感監(jiān)測(cè)工作。 八、人禽流感監(jiān)測(cè) 禽流感作為一個(gè)新發(fā)傳染病，目前人類對(duì)其認(rèn)識(shí)有限，隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入進(jìn)展，人禽流感 診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè) 內(nèi)容、方法、時(shí)間和范圍將做進(jìn)一步修改、 完善。 （ 3）僅有單個(gè)或少數(shù)病例的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陽性，對(duì)暴發(fā)疫情的性質(zhì)判定應(yīng)慎重。 5．疫情性質(zhì)的判斷原則 （ 1）暴發(fā)疫情的性質(zhì)應(yīng)結(jié)合病例的臨床表現(xiàn)、 病例間 的 流行病學(xué)聯(lián)系和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合分析、判斷。因此在暴發(fā)初期，對(duì)這部分高危人群，尤其是 對(duì)疫苗過敏者或可能已被感染（如密切接觸病人）者 ， 應(yīng)及時(shí) (48 小時(shí)內(nèi) )服用抗流感病毒藥物。 17 （ 3） 其它控制 措施 一般采用綜合性措施，保持室內(nèi) 空氣流通，對(duì)易感人群進(jìn)行健康宣傳教育， 講究衛(wèi)生，注意體格鍛煉和營(yíng)養(yǎng)， 避免接觸病人， 盡量 不去公共場(chǎng)所等。 （ 2） 對(duì)癥治療和防并發(fā)癥 對(duì)病人治療一般采用對(duì)癥療法，發(fā)病早期 (48 小時(shí)內(nèi) )可服用抗流感病毒藥物，嚴(yán)重患者如嚴(yán)重肺炎 ,呼吸極度困難 ,高熱不退等需住院治療。 具體內(nèi)容同流感樣病例病原學(xué)監(jiān)測(cè)。 所送毒株每份不少于 3ml，血凝滴度≥ 8，并且無細(xì)菌污染。 （ 8）毒株的上送 全國(guó)流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)各實(shí)驗(yàn)室 在 完成 HI試驗(yàn)后 ，填寫 “ 流感 /人禽流感 毒株送檢單”，每 2周 將 所有 自流感樣 病例 暴發(fā)疫情中分離到的毒株送至國(guó)家流感 中心， 監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)中的市級(jí)實(shí)驗(yàn)室送檢毒株時(shí)， 同時(shí)送各省級(jí)疾控中心流感實(shí)驗(yàn)室備份。 病毒分離鑒定的結(jié)果錄入到“ 流感 /人禽流感 監(jiān)測(cè)病毒分離鑒定結(jié)果登記一覽表”（ 見表 4）。因此 在暴發(fā)疫情中 ， 常規(guī)用于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，具體內(nèi)容同流感樣病例的病原學(xué)監(jiān)測(cè)?？蛇x擇 區(qū)分 流感病毒的 A型 通用引物 、 B型 引物 和 能 區(qū)分 A 型流感病毒 不同亞型的引物 同時(shí)進(jìn)行試驗(yàn)，具體方法見 附件 5。 但是這種快速檢測(cè)比病毒分離培養(yǎng)或 RTPCR的 敏感性 低，無法 確定 流感病毒的亞型，部分試劑盒不能區(qū)分 A 型 或 B型流感病毒的感染，無法獲得毒株及其分子生物學(xué)和抗原特征的信息。 （ 3）流感快速診斷試劑盒檢測(cè) 流感快速診斷試劑盒可檢測(cè)流感病毒的 NP 抗原和 M1抗原，用于暴發(fā)疫情 中病例 咽、鼻拭 子或含漱液標(biāo)本的快速檢測(cè)。 ? 無論是否進(jìn)行流感快速診斷試劑盒檢測(cè)和 RT－ PCR檢測(cè)，都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的流感病毒分離鑒定。 ? 具備流感快速檢測(cè)和 RT－ PCR 檢測(cè)條件的地區(qū)，可選擇這兩種快速檢測(cè)方法，盡快明確疫情性質(zhì)。 （ 2） 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法的選擇原則 15 ? 流感樣病例 暴發(fā)疫情中常用的檢測(cè)方法有流感快速診斷試劑盒檢測(cè)、 RT－PCR 檢測(cè) 和 病毒分離培養(yǎng)。 3．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) （ 1） 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的目的 ? 核實(shí)暴發(fā)疫情的實(shí)驗(yàn)室診斷，明確是否為流感暴發(fā) 。標(biāo)本運(yùn)輸方法具體見 附件 5。 快速檢測(cè)的標(biāo)本 ， 可在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢測(cè)，或送至具有 流感快速診斷試劑盒的疾控機(jī)構(gòu) 實(shí)驗(yàn)室 進(jìn)行檢測(cè)。 （ 1） 標(biāo)本 采集 采集 發(fā)病 3 天內(nèi) 病例的 咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液 標(biāo)本，且沒有服用過抗病毒藥物 ， 具體采集方法見 附件 5。 1．流行病學(xué)調(diào)查 各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，在接到 流感 或流感樣病例 暴發(fā)疫情報(bào)告后，要及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容參考 “流感或流感樣病例暴發(fā)疫情監(jiān)測(cè)報(bào)告表” （表 11） 。不具備實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力的疾控機(jī)構(gòu)， 14 應(yīng)按規(guī)范積極采集標(biāo)本，送具備相應(yīng)資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。 3． 報(bào)告內(nèi)容 報(bào)告內(nèi)容 主要 包括 事件類別、事件名稱、報(bào)告單位、事件波及人口數(shù)、首次報(bào)告時(shí)間、疫情發(fā)生地、是否發(fā)生在集體單位（學(xué)校）、 首例病例發(fā)病時(shí)間 、 末例病例發(fā)病時(shí)間、 分年齡組 發(fā)病和死亡 數(shù) 、 標(biāo)本采集 信息 、疫情性質(zhì) 等 ，具體見“流感或流感樣病例暴發(fā)疫情監(jiān)測(cè)報(bào)告表”（見表 11） 。 （ 2） 在暴發(fā)疫情調(diào)查處理的 過程 中， 根據(jù)疫情進(jìn)展情況， 及時(shí) 在 首次報(bào)告 的基礎(chǔ)上 進(jìn)行 進(jìn)程報(bào)告 ， 在 暴發(fā)疫情 結(jié)束后 ， 盡快 進(jìn)行 結(jié)案報(bào)告 。 （ 3） 在當(dāng)?shù)亓鞲辛餍屑竟?jié)，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu) 應(yīng) 定期 開展主動(dòng)監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn) 暴發(fā) 疫情。 （ 2） 各級(jí) 疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu) ， 要 主動(dòng) 和當(dāng)?shù)亟逃鞴懿块T聯(lián)系，建立學(xué)校、幼托機(jī)構(gòu) 流感 或 流感樣病例聚集性發(fā)病 的 報(bào)告渠道 。 13 2．流感暴發(fā)疫情：根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的分級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。 流感病毒基因特性分析 國(guó)家流感中心 選擇不同時(shí)間、不同地區(qū)分離的毒株， 尤其是抗原比有差異的，按照 HI 效價(jià)是否與標(biāo)準(zhǔn)參照血清存在 4 倍及以上差異進(jìn)行分組，每組各選擇一定比例的毒株， 進(jìn)行血凝素重鏈區(qū)（ HA1） 和 N 基因的 核苷酸序列測(cè)定，并與當(dāng)年 WHO推薦的疫苗株的核苷酸和氨基酸序列進(jìn)行比較分析， 完成后及時(shí)向各省和 /或送毒株的全國(guó)流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室反饋。 具體方法見 附件 5。 單向血凝抑制試驗(yàn) 完成后 ，填寫“ 國(guó)家流感中心 流感 毒株 單向血凝抑制試驗(yàn)報(bào)告” （見表 9） ， 及時(shí) 向各省和 /或送毒株的全國(guó)流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室反饋。 （ 1）單向血凝抑制試驗(yàn) 選擇不同時(shí)間 、不同地區(qū) 分離的毒株，采用近幾年抗原性不同的國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)參照血清 及相關(guān)抗原 和 WHO 提供的標(biāo)準(zhǔn)參照血清 及相關(guān)抗原 ， 進(jìn)行單向 血凝抑制試驗(yàn)。 （ 4） 國(guó)家流感中心在復(fù)核、鑒定完成后， 填寫“ 國(guó)家流感中心 流感 /人禽流感毒株復(fù)核 鑒定報(bào)告” （表 8） ，向各省和 /或送毒株的全國(guó)流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室 反饋。 并在完成當(dāng)天將復(fù)核結(jié)果錄入“中國(guó) 流感 /人禽流感 監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)” 中的“國(guó)家流感中心 流感 /人禽流感 毒株復(fù)核、鑒定一覽表” （見表 7） ，進(jìn)行反饋。 用國(guó)家流感中心每年提供的抗 A（ H1N1）、抗 A（ H3N2）、抗 B（ Victoria 系）和抗 B（ Yamagata 系 ） 4種標(biāo)準(zhǔn)參照血清無法鑒定的特殊毒株， 應(yīng) 盡快 反饋鑒定結(jié)果。 6．毒株的復(fù)核 國(guó)家流感中心 收到毒株后， 進(jìn)行流感病毒型和亞型的復(fù)核鑒定。 ? 任何單位和個(gè)人，未經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)，不得與境外直接進(jìn)行毒株交換。監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)中的市 （縣） 級(jí)實(shí)驗(yàn)室送檢毒株時(shí) ， 應(yīng) 同時(shí)送各省級(jí)疾控中心流感實(shí)驗(yàn)室備份。 ? HA 陽性， 應(yīng)用 當(dāng)年 國(guó)家 流感中心 提供的標(biāo)準(zhǔn)參照血清 進(jìn)行 HI 試驗(yàn) ， 4種血清的HI 效價(jià)均≤ 20的 毒株。分離毒株的原始標(biāo)本保存 6 個(gè)月，在收到國(guó)家流感中心復(fù)核鑒定 報(bào)告 后，方可棄去。 5．毒株 的管理和 上送 （ 1） 毒株 的保存 管理 ? 包括國(guó)家流感中心在內(nèi)的 全國(guó)流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò) 各 實(shí)驗(yàn)室 ， 要對(duì)所有流感毒株進(jìn)行登記，應(yīng)用“中國(guó)流感 /人禽流感監(jiān) 測(cè)信息系統(tǒng)” 填寫“ 流感 /人禽流感 毒株保存記錄表” （見表 5） ，以備復(fù)核。 具體方法見 附件 5。不具備 RT－ PCR 鑒定能力的 送國(guó)家流感中心進(jìn)行分離鑒定。 HA 滴度 ≥ 8，進(jìn)行 紅細(xì)胞凝集抑制（ HI）試驗(yàn) ； HA滴度 8 者， 繼續(xù)在敏感的 MDCK細(xì)胞系 或雞胚 上進(jìn)行傳代培養(yǎng)，使其 HA 滴度 ≥ 8后，再進(jìn)行 HI測(cè)定 。 （ 4）結(jié)果錄入 流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室的工作人員 在完成病毒 分離 后， 24 小時(shí)內(nèi) 將 病毒 分離結(jié)果錄入 “中國(guó) 流感 /人禽流感 監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)” 中的“ 流感 /人禽流感 監(jiān)測(cè)病毒分離 、 鑒定結(jié)果登記一覽表” （見表 4） 中。分別收獲 雞胚 尿囊液和羊水 。 MDCK 細(xì)胞 復(fù)蘇后 連續(xù)傳 1520 代，在間隔期可以用已知滴度的病毒來檢驗(yàn) MDCK 細(xì)胞系的敏感性 （ 具體方法見 附件 5） ，若敏感性下降， 即可棄去，復(fù)蘇新細(xì)胞。 CPE 出現(xiàn)時(shí)間隨感染病毒的型別、 毒株的差異 、 感染量的大小 和 MDCK 細(xì)胞的代數(shù) 而異 ， 一般標(biāo)本接種后 7天還 未 出 現(xiàn) CPE，維持液 經(jīng) HA 試驗(yàn) 陰性者 ， 繼續(xù) 盲傳 1～2 代 后 ， HA 試驗(yàn) 仍為陰性者， 則 MDCK 細(xì)胞 病毒分離為陰性， 標(biāo)本 可 棄 去 。 當(dāng) CPE 出現(xiàn) “ +++” ～ “ ++++” 時(shí)，即 75％ 100％ 細(xì)胞出現(xiàn)病變時(shí)進(jìn)行收獲，收獲之前可將細(xì)胞凍融 1～ 2次 ， 以提高收獲 標(biāo)本的病毒滴度。 處理方法詳見 附件 5。 （ 1）標(biāo)本的處理：標(biāo)本送至實(shí)驗(yàn)室后， 立即進(jìn)行處理。 為減少工作量，可先用 MDCK 細(xì)胞進(jìn)行篩選，陽性后，再將另外一份 － 70℃ 或以下凍存的 原始標(biāo)本用雞胚進(jìn)行病毒分離。另外由于“ O”相毒株的重現(xiàn)， MDCK 細(xì)胞對(duì)“ O”相毒株的敏感性遠(yuǎn) 高 于雞胚，所以 MDCK 細(xì)胞已成為流感病毒分離不可缺少的一種宿主系統(tǒng)。 3．病毒分離 病毒分離 培養(yǎng) 是流感病原學(xué) 監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)， 目前 多采用雞胚和 MDCK 細(xì)胞 并用 進(jìn)行流感病毒 分離?？h疾控中心根據(jù)標(biāo)本采集的數(shù)量，每?jī)芍?在 凍存 條件下， 24小時(shí)內(nèi)送至 距離較近的流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室。 （ 3） 標(biāo)本的運(yùn)輸 ： 標(biāo)本采集后應(yīng)在 4℃條件下， 盡快（ 24小時(shí)內(nèi) ） 運(yùn)送至全國(guó)流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室， 未能 24 小時(shí)內(nèi) 送至實(shí)驗(yàn)室的 ， 應(yīng)置 70℃或以下保存，標(biāo)本運(yùn)輸 方法 詳 見 附件 5。 8 （ 2） 標(biāo)本采集種類包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽 漱液和鼻洗液， 其中咽拭子、鼻拭子采集后，放入含采樣液 4ml 的 采樣管中 ；鼻咽抽取物采集 5ml；咽漱液和鼻洗液采集 10ml。 （ 1）采樣對(duì)象 ： 發(fā)病 3天內(nèi)的 流感樣 病例， 且沒有服用 過 抗病毒藥物。 （ 3）實(shí)驗(yàn)室基本條件：具備進(jìn)行流感病毒分離鑒定所需要的生物安全柜、離心機(jī)、 CO2培養(yǎng)箱、恒溫培養(yǎng)箱、液氮罐、 70℃ 低溫冰箱以及常規(guī)冰箱等配套設(shè)備 。 （ 1）流感病毒分離必須在生物安全 Ⅱ 級(jí) 實(shí)驗(yàn)室的 生物安全柜里操作，并遵守相關(guān)的生物安全管理規(guī)定。 （ 2） 門急診病例就診總數(shù)是指當(dāng)天在內(nèi)科門急診和 /或兒科門急診所有診室 就診 的 全部 門 急 診病例 總數(shù) ，而不僅 是 某一診室（如呼吸內(nèi)科和 /或小兒呼吸內(nèi)科） 的就診 的門急診病例 數(shù) 。 2． 注意事項(xiàng) 流感樣病例數(shù)和門急診病例就診總數(shù)在每家監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院的產(chǎn)生來源 必須 一致。原始登記表 中“流感樣病例數(shù)” 和“門急診病例就診總數(shù)” 可分科室、診室，由 各科室 確定專人， 每日進(jìn)行登記 。 （ 3） 農(nóng)村