【正文】 本核算工作的逐步重視，推動(dòng)了成本核算工作向更科學(xué)、更規(guī)范、更完善的方向發(fā)展。協(xié)和醫(yī)院為確保核算工作的順利開展，完善了財(cái) 產(chǎn)物資出入庫制度，健全了各種原始記錄及收集整理制度，制定了內(nèi)部結(jié)算價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了費(fèi)用分?jǐn)偡椒?。在?nèi)部服務(wù)定價(jià)等難點(diǎn)問題上， xxxx 醫(yī)院針對不同情況，進(jìn)行了區(qū)別處理。 （三）加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，構(gòu)筑管理平臺(tái) xxxx總醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)精細(xì)化核算，重新改造了水、電、氣等線路，為每棟樓宇都安裝了水電氣表，同時(shí)按照生活、辦公、醫(yī)療劃分了 7 個(gè)管理區(qū)域， 投資 200 萬元安裝了計(jì)量管理系統(tǒng)，為每個(gè)區(qū)域規(guī)定了指標(biāo)限額，實(shí)現(xiàn)了水電氣等成本的總量控制和數(shù)據(jù)自動(dòng)匯集。朝陽醫(yī)院實(shí)行總會(huì)計(jì)師負(fù)責(zé)制，從財(cái)務(wù)部門抽調(diào)專人成立成本核算辦公室，負(fù)責(zé)成本核算具體工作。 xxxx 總醫(yī)院在現(xiàn)有管理體制不變的情況下，成立了經(jīng)濟(jì)管理中心，直接向院首長負(fù)責(zé)，指導(dǎo)財(cái)務(wù)科和經(jīng)濟(jì)管理科業(yè)務(wù)工作。我們參觀的幾家醫(yī)院在這方面已經(jīng)做出了有益的嘗試。 三、四家醫(yī)院成本核算工作的經(jīng)驗(yàn)做法 （一）領(lǐng)導(dǎo)高度重視，形成管理合力 xxxx醫(yī)院在推行成本核算改革的過程中得到了各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，醫(yī)院分管后勤的副院長親自主抓此項(xiàng)工作，并從各業(yè)務(wù)部門抽調(diào)專人，成立了成本核算辦公室，各職能部門通過分工協(xié)作，及時(shí)協(xié)調(diào)解決出現(xiàn)的矛盾和問題；朝陽醫(yī)院為確保醫(yī)院成本核算管理系統(tǒng)的順利實(shí)施，專門成立了由院長親自掛帥的項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院總 會(huì)計(jì)師負(fù)責(zé)項(xiàng)目的總體管理、協(xié)調(diào)、組織和實(shí)施工作；協(xié)和醫(yī)院成立醫(yī)院成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，院長親任組長，負(fù)責(zé)全院各級(jí)成本核算的指揮、部署，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理科主任任辦公室主任，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)、政策制定、組織實(shí)施等工作，各臨床部領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)本部門的成本核算工作，形成了齊抓共管的局面。隨著醫(yī)療市場的逐步放開，外資醫(yī)院開始進(jìn)駐，民營醫(yī)院不斷壯大，如臺(tái)灣明基公司投資 9 億元在南京建成一個(gè)大型綜合醫(yī)院，給當(dāng)?shù)蒯t(yī)院帶來了市場競爭壓力。協(xié)和醫(yī)院計(jì)劃投入 30 億，用于未來 5 年醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)；朝陽醫(yī)院接收中鐵建總醫(yī)院后，投入 億元用于基礎(chǔ)設(shè)施更新改造， 06 年又計(jì)劃投入 5 億元改擴(kuò)建門急診和病房樓； xxxx 總醫(yī)院投入 5 億元新建了門診大樓。 05 年朝陽醫(yī)院上級(jí)補(bǔ)貼款約為 2021 萬，協(xié)和醫(yī)院約為 5000 萬，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了需要。 二、醫(yī)院發(fā)展面臨的客觀環(huán)境 一是政府補(bǔ)貼逐年減少。 （三）首都醫(yī)科大學(xué)附屬 xxxx醫(yī)院 1958年建院， 1994年通過衛(wèi)生部三級(jí)甲等醫(yī)院評審，醫(yī)院設(shè)有臨床、醫(yī)技科室 49 個(gè)，病床 1030張，衛(wèi)生技術(shù)人員 2100余人， 05 年醫(yī)療收入約 11 億元。具體匯報(bào)如下： 一、醫(yī)院簡介 （一） xxxx 總醫(yī)院 1929 年建院， 1994 年被評為三級(jí)甲等醫(yī)院，醫(yī)院設(shè)有 51 個(gè)臨床、醫(yī)技科室，展開床位 1600張，共有技術(shù)人員 1092人， 05 年醫(yī)療毛收入突破 6億元。最后，根據(jù)全國或者本地區(qū)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一劃價(jià)，測算出病種病例的醫(yī)療成本。每個(gè)病 種的平均住院天數(shù)分為 A、 B、 C 三型。在治療技術(shù)項(xiàng)目中，包括中醫(yī)中藥治療；治療處置欄內(nèi)包括吸氧、胸穿、腰穿、骨髓穿刺、換藥和各種急救治療等；儀器設(shè)備及其他治療欄內(nèi)包括放射治療、理療、高壓氧艙、按摩、針灸以及碎石機(jī)治療和心理治療等。每個(gè)診療技術(shù)項(xiàng)目均分為 A、 B、 C 三型填寫具體劑量或使用次數(shù)和天數(shù)；手術(shù)治療分 A、 B、 C 三型填寫手術(shù)等級(jí)和麻醉方法；護(hù)理欄分 A、 B、 C 三型填寫各級(jí)護(hù)理天數(shù)。通過制定“病種（分型）的診療技術(shù)方案”，使醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化。標(biāo)準(zhǔn)成本法的優(yōu)點(diǎn)是：既能使病種醫(yī)療成本計(jì)算科學(xué)合理；又具有保證醫(yī)療質(zhì)量的意義。歷史成本法的主要特點(diǎn)，是必須進(jìn)行較為大樣本的病例回顧調(diào)查，以調(diào)查資料為依據(jù)，進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目歸集，以計(jì)算出項(xiàng)目成本；同時(shí)將間接成 本（即所謂非項(xiàng)目科室所發(fā)生的成本），按一定的分?jǐn)傁禂?shù)分配到病種醫(yī)療成本中，最后歸集為病種醫(yī)療成本；并將回顧調(diào)查的實(shí)際費(fèi)用與核算的病種醫(yī)療成本加以對比分析。就是對每個(gè)病種按病例分型制訂規(guī)范化的診療技術(shù)方案；再根據(jù)診療方案所需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)成本核算病種醫(yī)療成本。就是通過病種或病種病例分型的醫(yī)療成本的回顧調(diào)查，進(jìn)行病種成本核算。就是對每個(gè)病種都按分型標(biāo)準(zhǔn)，各分為工 A、 B、 C 三種類型，分別進(jìn)行醫(yī)療成本核算。由于在同一種病種之中，因其病情輕重、合并癥有無和多少，以及醫(yī)療技術(shù)手段等顯著差異，其醫(yī)療消耗大不相同，其成本必然有很大差別。 （一）病種病例分型病種醫(yī)療成本可按不分型的病種綜合進(jìn)行病種醫(yī)療成本核算。為此，也有必要研究病種醫(yī)療成本。故此，研究病種醫(yī)療成本已成為現(xiàn)實(shí)需要。但是，合理的“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”應(yīng)是體現(xiàn)為病種醫(yī)療總費(fèi)用的控制及病種醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)整。隨著醫(yī)院改革的發(fā) 展，此課題已開始提到了議事日程。手術(shù)＝固定資產(chǎn)修購費(fèi)應(yīng)提比率 /測算期內(nèi)手術(shù)室核定的總工時(shí)數(shù)單項(xiàng)手術(shù)時(shí)間掛號(hào)＝固定資產(chǎn)修購費(fèi)應(yīng)提比率 /測算期內(nèi)工作量間接費(fèi)用分配率＝某類（間接費(fèi)用）發(fā)生部門人數(shù) /醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、制劑部門人數(shù)之和 100％ （四）單項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目成本計(jì)算單項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目是指門診、急診、住院、手術(shù)及各醫(yī)技科室的各項(xiàng)檢查、治療項(xiàng)目的單項(xiàng)成本。以上間接費(fèi)用的分?jǐn)偣剑哼@些輔助部門的煤、水、電等消耗，有計(jì)量表的按實(shí)際發(fā)生數(shù)計(jì)算；無計(jì)量表的按一定比例計(jì)算。房屋及大型儀器設(shè)備更新、維護(hù)費(fèi)及一般性修購費(fèi)：根據(jù)各醫(yī)療項(xiàng)目所占用的固定資產(chǎn)總值，按規(guī)定提取標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算，計(jì)入各項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目成本之中。低值易耗品：醫(yī)療業(yè)務(wù)所用的低值易耗品和雜項(xiàng)費(fèi)用，凡能直接計(jì)入醫(yī)療項(xiàng)目的，按實(shí)際支出數(shù)分?jǐn)?；不能直接?jì)入的，按各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目工作人員占全院職工總數(shù)比例分?jǐn)?。電：?dòng) 力用電和照明用電，有計(jì)量的按實(shí)際消耗分?jǐn)?；無計(jì)量的，根據(jù)各服務(wù)項(xiàng)目的用電比例進(jìn)行分?jǐn)?。職工福利費(fèi)（每小時(shí)費(fèi)用）＝ [月平均職工福利費(fèi) /（月工作日日工作時(shí)數(shù)） ]單項(xiàng)工作時(shí)間工作人數(shù)業(yè)務(wù)費(fèi)：根據(jù)業(yè)務(wù)費(fèi)發(fā)生特點(diǎn)，按以下辦法分?jǐn)?。工資（每小時(shí)費(fèi)用）＝ [月平均工資（元） /（月工作日日工時(shí)數(shù)） ]單項(xiàng)工作時(shí)數(shù) 1．直接費(fèi)用分配辦法工資、補(bǔ)助工資、職工福利費(fèi)：按測算期內(nèi)各醫(yī)療項(xiàng)目的實(shí)際勞務(wù)消耗計(jì)入項(xiàng)目成本中。 （三）醫(yī)療項(xiàng)目成本核算程序和方法醫(yī)療項(xiàng)目成本費(fèi)用分為直接費(fèi)用和間接費(fèi)用兩部分。確定了合理定額，才能確定費(fèi)用的分?jǐn)偙壤?。加?qiáng)定額管理。目前多數(shù)醫(yī)院的固定資產(chǎn)成本，采取按一定比例提取的方法計(jì)算。急救醫(yī)療項(xiàng)目及搶救醫(yī)療設(shè)備的項(xiàng)目成本核算，要以上的實(shí)際利 用率為依據(jù)，充分考慮其風(fēng)險(xiǎn)性和技術(shù)性價(jià)值。 （二）醫(yī)療項(xiàng)目成本核算的原則和要求一般性服務(wù)項(xiàng)目成本核算，要合理攤?cè)雱趧?wù)性費(fèi)用。大型儀器設(shè)備更新、維護(hù)費(fèi)及一般修購費(fèi)用。藥品材料費(fèi)用。業(yè)務(wù)費(fèi)用。公務(wù)費(fèi)用。 （一）醫(yī)療項(xiàng)目成本構(gòu)成醫(yī)療項(xiàng)目成本的內(nèi)容可分為六類：勞務(wù)費(fèi)用。目前，我國醫(yī)院都是實(shí)行按醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)制度。 三、醫(yī)療項(xiàng)目成本核算醫(yī)療項(xiàng)目成本核算是指按各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目計(jì)算成本。（ 5）科室成本核算的有關(guān)指標(biāo)要和財(cái)務(wù)核算指標(biāo)統(tǒng)一。（ 3）加強(qiáng)定額管理。（ 2）做好科室成本核算基礎(chǔ)工作。各科室按規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所取得的各項(xiàng)收入及其他指標(biāo)要與財(cái)務(wù)核算使用的會(huì)計(jì)科目、數(shù)額相一致并按月進(jìn)行核對。（ 3）按一定比例提取的大型設(shè)備更新 維護(hù)費(fèi)、一般修購費(fèi)，要求與現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度內(nèi)容、要求相一致?！昂笄诜?wù)成本”、“科技信息成本”按其核算的科室、部門設(shè)置一級(jí)明細(xì)帳戶；“行政管理成本”按十一個(gè)費(fèi)用項(xiàng)目下設(shè)一級(jí)明細(xì)帳戶。 （ 2）間接成本科室的核算 為了核算后勤服務(wù)、科技信息、行政管理的科室成本，在資金占用類 設(shè)置“后勤服務(wù)成本”、“科技信息成本”、“行政管理 成本”帳戶。“藥品銷售成本”按藥劑科設(shè)一級(jí)明細(xì)帳戶；“制劑加工成本”控制劑產(chǎn)品設(shè)一級(jí)明細(xì)帳戶。借方記各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)中發(fā)生的費(fèi)用；貸方記沖銷轉(zhuǎn)出數(shù)，月末結(jié)轉(zhuǎn)“業(yè)務(wù)收支結(jié)余”帳戶后無余額。 （四）醫(yī)院科室成本核算的方法 成本核算是對各項(xiàng)費(fèi)用按照規(guī)定程序進(jìn)行歸集、分配、再歸集、再分配的數(shù)據(jù)處理過程。 3．劃清各部門之間的費(fèi)用界限。 2．劃清本期發(fā)生與非本期發(fā)生費(fèi)用的界限。應(yīng)計(jì)入成本的費(fèi)用，是指為醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，以及為組織和管理醫(yī)院業(yè)務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用。為了正確核算成本，必須嚴(yán)格區(qū)分費(fèi)用與成本，費(fèi)用是按期間匯集的資金耗費(fèi)，成本是按成本對象匯集的資金耗費(fèi)。應(yīng)由粗到細(xì)循序漸進(jìn)，可分六類，如圖 1。兩種劃分方法雖不一致，但可以將費(fèi)用要素作為成本項(xiàng)目來核算成本。通過科室成本核算可以找出經(jīng)營問題的癥結(jié)所在，從而有利于改善經(jīng)營，為控制成本提供方便，是節(jié)省開支，減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)，加強(qiáng)醫(yī)院對科室醫(yī)療投入、產(chǎn)出管理的重要環(huán)節(jié)。這種成本核算對于改革公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度或者實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度，合理利用醫(yī)療資源，合理補(bǔ)償醫(yī)療消耗，更具有提供科學(xué)依據(jù)的科學(xué)性和實(shí)用性。綜上所述，完善的醫(yī)療成本核算體系應(yīng)該包括醫(yī)院各級(jí)核算單位的成本核算、醫(yī)療項(xiàng)目成本核算和病種醫(yī)療成本核算，且最好是病種 DRG 的醫(yī)療成本核算。因?yàn)槊總€(gè)病人所需的醫(yī)療項(xiàng)目是由醫(yī)生隨機(jī)決定的，同樣的病人所用的醫(yī)療費(fèi)用，可能由于醫(yī)療決斷的很大差異而各不相同。因?yàn)閭鹘y(tǒng)醫(yī)療指標(biāo)缺乏“病例組合”內(nèi)涵，即不同的醫(yī)院、科室，收治的病人不同，其醫(yī)療消耗也大不相同，故不同醫(yī)院科室其每一日 /床的醫(yī)療成本無可比性；即使是同一醫(yī)院、科室，也可由人為因素通過有意識(shí)地挑選“病例組合”而不正常地干擾醫(yī)療 變動(dòng)成本。 目前我國醫(yī)院以傳統(tǒng)醫(yī)療指標(biāo)作為計(jì)算醫(yī)療產(chǎn)出量的核算基準(zhǔn)，因而主要是核算日 /床和門診人次的醫(yī)療成本。因此需要經(jīng)過逐步改革和完善的過程。這種實(shí)用的全面配套的成本核算就是醫(yī)院成本核算體系。即在科室（包括租賃承包科室）出現(xiàn)規(guī)定的缺陷處罰項(xiàng)目時(shí)，扣罰效益工資和崗位工資，利用經(jīng)濟(jì)處罰來加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，確保各項(xiàng)制度的貫徹執(zhí)行。這樣定出的方案合理可行，科室易接受，而且能調(diào)動(dòng)各科的積極性和競爭能力。在運(yùn)作中，超額單位工作量有 的科室獎(jiǎng)勵(lì)幾角錢，而有的科室獎(jiǎng)勵(lì)幾元錢，相差幾十倍，但是幾角錢的獎(jiǎng)勵(lì)同幾元錢的獎(jiǎng)勵(lì)其付出的勞動(dòng)代價(jià)相同。各科室每超一人份工作量和同比例的經(jīng)濟(jì)收入，不論實(shí)際收入多少，都得到同樣數(shù)額的獎(jiǎng)金。在“三定額”的基礎(chǔ)上，人員結(jié)構(gòu)、工作數(shù)量、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)均予量化，再制定出一個(gè)合理的超減定額獎(jiǎng)罰比例。 （四）定超減獎(jiǎng)罰。 （三）定經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。 （二）定數(shù)量指標(biāo)。采取定編不定員，按實(shí)際人數(shù)定工作量的辦法，超減定額按比例獎(jiǎng)罰。 七、核算的使用與四定額 （一）定人員編制。這樣促使科室對固定資產(chǎn)科學(xué)、合理使用，以提高科室經(jīng)濟(jì)效益；反之，科室不愛護(hù)、不注意維修和保養(yǎng)，如提前報(bào)廢，院里仍按原定壽命期限繼續(xù)收取折舊費(fèi)和資金占用費(fèi)，致 使科室成本提高，收益減少，承受經(jīng)濟(jì)損失。醫(yī)院總收入］ 六、固定資產(chǎn)有償占用 各核算單位的固定資產(chǎn)一律實(shí)行有償占用，按使用年限提取折舊收回原值，按占用資產(chǎn)金額提取資金占用費(fèi)和管理費(fèi)。醫(yī)院藥品總收入 藥理費(fèi)用的歸集分配 各醫(yī)療、藥品成本中心分配管理費(fèi)用 =各成本中心人數(shù)［（管理費(fèi)用總額 40%）247。對于輔助科室提供服務(wù)時(shí)發(fā)生的維修費(fèi)、材料費(fèi)、洗滌運(yùn)輸費(fèi)等直接成本費(fèi)用，可采用“工料結(jié)算單”等形式直接記入受益的核算單位。 四、直接成本費(fèi)用分配歸集 直接成本費(fèi)用按基本核算單位歸集。⑦科研費(fèi)用：計(jì)入各科研項(xiàng)目成本。⑤郵電費(fèi)、差旅費(fèi)的歸集： 郵電費(fèi)直接歸集各成本中心，差旅費(fèi)在國家文件規(guī)定的限額內(nèi)支付，直接歸集各成本中心。 ③燃料費(fèi)用：按實(shí)際開放床位數(shù)和人員總數(shù)分配到各科室。 公務(wù)業(yè)務(wù)費(fèi)用的收集：能直接計(jì)入各成本中心的直接歸集；不能直接歸 集的 ,分配歸集。公式： A=N W/P 各科室分?jǐn)偡课萁ㄖ镎叟f費(fèi)〔 A〕各科室占用房屋面積〔 N〕全院房屋建筑物修購基金〔 W〕全院各科室房屋面積之和〔 P〕 維修費(fèi)用的歸集：專業(yè)設(shè)備維修費(fèi)用，直接歸入各成本中心，10 萬元以上大型設(shè)備維修費(fèi)用可采取預(yù)提成待攤方法分?jǐn)偢鞒杀竞怂闫?。（成本中心是根?jù)管理權(quán)限承擔(dān)一定經(jīng)濟(jì)責(zé)任并能反映經(jīng)營責(zé)任履行情況的內(nèi)部單位。 三、直接成本 ； 庫存、藥房發(fā)生的報(bào)損歸集到負(fù)責(zé)該項(xiàng)的科室。 一、方法：以科室成本中心為核算對象 作為基礎(chǔ)。 管理費(fèi)用明細(xì)賬，按行政科室、費(fèi)用類別進(jìn)行核算。 輔助業(yè)務(wù)成本明細(xì)賬。 三、賬簿 為了反映成本費(fèi)用發(fā)生情況，設(shè)置成本核算總賬和成本核算明細(xì)賬。②成本項(xiàng)目：分八個(gè)：人員費(fèi)用、藥品費(fèi)用、材料物資消耗、折舊費(fèi)、維修費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、其他費(fèi)用。 四、要求： （一）劃分各種費(fèi)用界限 成本費(fèi)用和其它支出的界限 直接成本和間接費(fèi)用的界限 資本性支出和收益性支出的界限 （二）根據(jù)成本核算單元的不同，結(jié)合管理要求實(shí)行不同的成本計(jì)算方法。（本期成本按實(shí)計(jì)入本期、不應(yīng)由本期負(fù)擔(dān)的成本，不計(jì)入本期成本） 信息反饋原則：注重記錄、報(bào)告、控制等制定的執(zhí)行。 分期核算原則：與會(huì)計(jì)分期保持一致。③服務(wù)單元成本：項(xiàng)目成本、診次成本、床日成本、病種成本等。