【正文】 227 拒賠或注銷案件報(bào)告表 復(fù)核 理算崗 負(fù)責(zé)人 228 理賠預(yù)審意見 通融賠款和拒賠 理算崗 負(fù)責(zé)人 229 拒賠通知書 通融賠款和拒賠 理算崗 負(fù)責(zé)人 2210 未決賠案報(bào)告 定損單錄入 理賠內(nèi)勤崗 負(fù)責(zé)人 系統(tǒng)自動(dòng)生成 通融賠案報(bào)告 通融賠款和拒賠 理賠內(nèi)勤崗 負(fù)責(zé)人 系統(tǒng)自動(dòng)生成 拒賠賠案報(bào)告 通融賠款和拒賠 理賠內(nèi)勤崗 負(fù)責(zé)人 系統(tǒng)自動(dòng)生成 產(chǎn)險(xiǎn)理賠管理流程手冊(cè) 討論稿 有待普華永道合伙人復(fù)核、修改 23 流程描述 定 損 主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí) 負(fù)責(zé)職能 ? 查勘估損人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)出險(xiǎn)造成的損失進(jìn)行估計(jì)。 () ? 理賠系統(tǒng)立案模塊 會(huì)在立案時(shí)將已再保的保單自動(dòng)上報(bào)集團(tuán)再保部。（ ） ? 抄單打印后，單獨(dú)保管，收到客戶其他資料，進(jìn)行 配比后制作賠案。抄單生成后由理賠內(nèi)勤崗復(fù)核抄單的記錄并簽章。 中 兩核中心－ 理賠內(nèi)勤崗和負(fù)責(zé)人 ? 立案后 ,賠案管理人員在 理賠系統(tǒng)立案模塊 中打印出相關(guān)的抄單和批單。 ? 理賠內(nèi)勤崗在系統(tǒng)中將 通融立案申請(qǐng)表 提交給負(fù)責(zé)經(jīng)理，審核批準(zhǔn)后，在 理賠系統(tǒng)立案模塊 中予以立案。 － 超過報(bào)案時(shí)間，無法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘的案件。理賠內(nèi)勤崗 在與業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員溝通后，在理賠系統(tǒng)立案模塊中填寫 通融立案申請(qǐng)表 。 () 中 兩核中心－ 理賠內(nèi)勤崗和負(fù)責(zé)人 立 案 錄 入 9 賠 案 注 銷 10 賠案注銷申請(qǐng)表 查勘信息 反饋 8 理賠聯(lián)系記錄 作廢報(bào)案報(bào)告 產(chǎn)險(xiǎn)理賠管理流程手冊(cè) 討論稿 有待普華永道合伙人復(fù)核、修改 19 主要步驟 描 述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí) 負(fù)責(zé)職能 ? 理賠系統(tǒng)報(bào)案和立案每月生成 作廢報(bào)案報(bào)告（ ） 和 注銷立案報(bào)告（ ） ，由管理人員復(fù)核簽章。 （ 通常企財(cái)險(xiǎn)和貨運(yùn)險(xiǎn)中使用 ） 低 兩核中心－ 理賠內(nèi)勤崗 ? 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查勘后，不屬于公司保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的報(bào)案，賠案管理人員應(yīng)將該報(bào)案在 理賠系統(tǒng)報(bào)案模塊 中作廢。 () ? 從立案建檔開始，理賠內(nèi)勤崗建立該案卷的 理賠聯(lián)系記錄 ，并輸入 理賠系統(tǒng)立案模塊 ，包括接案的時(shí)間，案情的基本情況，與客戶的聯(lián)系記錄等。理賠內(nèi)勤崗，在 理賠系統(tǒng)報(bào)案模塊 中將該案 卷轉(zhuǎn)入立案模塊，予以立案。 ? 核損崗復(fù)核查勘估損人員的查勘情況后，及時(shí)將現(xiàn)場(chǎng)查勘的信息通知理賠內(nèi)勤崗： 屬于公司保險(xiǎn)責(zé)任的案件，則可以在查核保費(fèi)收入情況后予以立案 明確不屬于公司保險(xiǎn)責(zé)任的案件，報(bào)案受理崗將該報(bào)案在理賠系統(tǒng)報(bào)案模塊中作廢。 () ? 理賠內(nèi)勤崗?fù)ㄖ嚓P(guān)業(yè)務(wù)員，就未收保費(fèi)的情況及時(shí)與投保人或代理點(diǎn)取得聯(lián)系。 () 如果該保單屬于分期收費(fèi)的，保費(fèi)已按期足額繳納的，理賠系統(tǒng)立案模塊可進(jìn)行立案，并提示“分期付費(fèi)，賠款支付時(shí)應(yīng)予以內(nèi)扣”。 ? 超過委托權(quán)限的賠案，代理查勘人聯(lián)系承保公司，承保公司判斷繼續(xù)委托或派員自行查勘。 ? 確定屬于保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任，查勘估損人員應(yīng)進(jìn)行拍照，并將 代查勘中 兩核中心－ 代理查勘人 代理查勘 6 查勘報(bào)告 代查勘費(fèi)收據(jù) 回勘記錄表 產(chǎn)險(xiǎn)理賠管理流程手冊(cè) 討論稿 有待普華永道合伙人復(fù)核、修改 17 主要步驟 描 述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí) 負(fù)責(zé)職能 報(bào)告 ， 代查勘費(fèi)收據(jù) 和 代定損清單一聯(lián)及現(xiàn)場(chǎng)照片封存后，交給被保險(xiǎn)人。（ 參見總公司具體規(guī)定 ） ? 代理查勘人收到 代理查勘委托書 和保單信息 ，應(yīng)分配人員及時(shí)赴現(xiàn)場(chǎng)查勘。 查勘報(bào)告 后附有收集的有關(guān)單證。 ? 水災(zāi)等自然災(zāi)害的查勘，遵循公司的規(guī)定 ? 查勘過程中，查勘估損人員 將查勘情況記錄于 查勘報(bào)告 。 ? 貨物運(yùn)輸險(xiǎn)，核對(duì)原始單據(jù)對(duì)貨物的記錄是否與被保險(xiǎn)人的報(bào)告的損失貨物相同 ? 機(jī)動(dòng)車輛險(xiǎn)事故查勘時(shí)，查勘估損人員需進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)拍照并繪制現(xiàn)場(chǎng)草圖。 ? 查勘估損人員實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)查勘前，作好如下的查勘準(zhǔn)備工作： ? 與被保險(xiǎn)人取得聯(lián)系，了解事故情況，針對(duì)不同事故告知客戶應(yīng)注意事項(xiàng)； ? 向出險(xiǎn)人告知索賠時(shí)需 要的材料和手續(xù) ? 根據(jù)出險(xiǎn)事故的類別，攜帶必要的工具，以及現(xiàn)場(chǎng)查勘所需要的手冊(cè)和材料 ? 財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)等險(xiǎn)種查勘時(shí)，查勘人員應(yīng)持有 保單抄件 ? 查堪人員的現(xiàn)場(chǎng)查勘任務(wù)如下 ? 到達(dá)查勘現(xiàn)場(chǎng)后，采取必要的施救保護(hù)措施，避免擴(kuò)大損失； ? 確定標(biāo)的的出險(xiǎn)時(shí)間，查明是否在保險(xiǎn)有效期限之內(nèi)；如在投保時(shí)已出險(xiǎn)或期滿后未辦理續(xù)保手續(xù)而出險(xiǎn)，應(yīng)拒陪； ? 確定出險(xiǎn)地點(diǎn)，核實(shí)是否與保單載明的地點(diǎn)和范圍一致； ? 確定出險(xiǎn)原因，明確是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的事故原因，是否應(yīng)予賠償； ? 現(xiàn)場(chǎng)查勘時(shí)，需 廣泛 收集各種與賠案有關(guān)的證明材料和單證，并詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況， 針對(duì)具體險(xiǎn)種在查勘時(shí)應(yīng)關(guān)注下述事項(xiàng)： ? 企財(cái)險(xiǎn)查勘時(shí)，查勘估損人員需查核被保險(xiǎn)人的賬冊(cè)和標(biāo)的出險(xiǎn)時(shí)的帳面數(shù)據(jù)。 ? 如接到報(bào)案屬于代理查勘的 范圍，報(bào)案受理崗 應(yīng)填寫 代理查勘委托書（一式兩聯(lián)，一份自留），連同保單副本復(fù)印件交給或傳真通知代理公司，將委托權(quán)限和注意事項(xiàng)等明確告知對(duì)方。 其他險(xiǎn)種，如財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)，責(zé)任險(xiǎn)和水險(xiǎn)，查勘估損人員接到分配任務(wù)后，查看出險(xiǎn)通知書，報(bào)案登記表和保單抄件，初步了解出險(xiǎn)情況，并核對(duì)保險(xiǎn)情況及承保險(xiǎn)別，再進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘。查勘任務(wù)由兩人組成小組，需定期組合和輪換 。 ? 報(bào)案受理崗根據(jù)出險(xiǎn)情況將任務(wù)通知相關(guān)區(qū)域負(fù)責(zé)的查勘估損人員。將 保單抄件 和客戶的出險(xiǎn)通知書 ，相關(guān)材料等轉(zhuǎn)交到兩核中心相關(guān)險(xiǎn)種的查勘及估損人員。 低 客戶服務(wù)－ 報(bào)案受理崗 ? 接報(bào)案人員收到投保人的 出險(xiǎn)通知書 （除車險(xiǎn)），在理賠系統(tǒng)中查詢?cè)摫钨Y料，確認(rèn)屬于公司的保險(xiǎn)責(zé)任，將相關(guān)材料轉(zhuǎn)教給理賠內(nèi)勤。 () ? 接報(bào)案人員接受報(bào)案后，通知查勘估損人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘。 被保險(xiǎn)人或其代理人主動(dòng)上門報(bào)案是應(yīng)出示有效證件，并在 出險(xiǎn)通知書 上簽章 通過電話報(bào)案的案件，可由估損員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)估損時(shí)，將 出險(xiǎn)通知書 交給被保險(xiǎn)人 低 27 客戶服務(wù)－ 報(bào)案受理崗 報(bào) 案 匯 集 1 出險(xiǎn)通知書 產(chǎn)險(xiǎn)理賠管理流程手冊(cè) 討論稿 有待普華永道合伙人復(fù)核、修改 13 主要步驟 描述 風(fēng)險(xiǎn)初步評(píng)級(jí) 負(fù)責(zé)職能 ? 接報(bào)案人員查詢保單資料，確認(rèn)屬于公司的保險(xiǎn)責(zé)任后，在 理賠系統(tǒng)報(bào)案模塊 中填寫 報(bào)案 登記表 。 ? 在理賠系統(tǒng)中查詢被保險(xiǎn)人提供的保單，確定客戶的出險(xiǎn)情況是否屬于公司的保險(xiǎn)責(zé)任。熱線電話具有語音錄音功能，作為以后糾紛產(chǎn)生時(shí)處理的依據(jù)。并確定賠款結(jié)果。 ? 立案后，將保單抄件從理賠系統(tǒng)中生成 ? 保單抄件的歸檔保管 ? 將需要分保的保單在理賠系統(tǒng)中進(jìn)行上報(bào) . 理算 ? 審核被保險(xiǎn)人的材料 ? 將相關(guān)單據(jù)上的費(fèi)用錄入理賠系統(tǒng)，并進(jìn)行賠款的理算 ? 從理賠系統(tǒng)中生成賠款計(jì)算書和綜合報(bào)告書 ? 與被保險(xiǎn)人溝通并確認(rèn)理賠結(jié)果 ? 從理賠系統(tǒng)中打印賠款計(jì)算書和綜合報(bào)告書，傳遞給財(cái)務(wù)支付賠款 ? 通知被保險(xiǎn)人賠款的支付 ? 將追回賠款登記并結(jié)案 ? 填寫通融賠款和拒賠案件報(bào)告表，并報(bào)審 案卷管理及分析 ? 超過權(quán)限的已定損的重大賠案上報(bào) ? 賠案資料的整理，并移交業(yè)務(wù)管理的檔案管理 ? 涉及臨時(shí)分保的賠案填制審批表并將案卷上報(bào) ? 復(fù)核賠案的結(jié)案，并考察分析結(jié)案率 ? 定期清理長(zhǎng)期未結(jié)的賠案，并督辦具體業(yè)務(wù)人員的結(jié)案工作 ? 賠案統(tǒng)計(jì)和分析 ? 編制與理賠相關(guān)的管理報(bào)告 產(chǎn)險(xiǎn)理賠管理流程手冊(cè) 討論稿 有待普華永道合伙人復(fù)核、修改 6 職 能 負(fù)責(zé)人員 職責(zé)描述 兩核中心 理賠－查勘及估損崗 ? 接到任務(wù)分配通知后，及時(shí)達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘 . ? 現(xiàn)場(chǎng)查勘收集資料，記錄現(xiàn)場(chǎng)，并填寫查勘報(bào)告 . ? 現(xiàn)場(chǎng)填制定損單，估計(jì)損失金額 ? 及時(shí)將查勘信息反饋給核損人員 ? 估 損時(shí)記錄殘值，并確定是否可以扣減 ? 回收有價(jià)值的損余物資 ? 超過本級(jí)權(quán)限的案件上報(bào) ? 編制理賠聯(lián)系記錄 兩核中心 理賠－核損崗 ? 復(fù)核查勘估損人員對(duì)損失項(xiàng)目的評(píng)估和損失配件的價(jià)值 ? 編制理賠聯(lián)系記錄，記錄與被保險(xiǎn)人協(xié)商經(jīng)過 ? 損失金額的確認(rèn) ? 對(duì)特殊的損失標(biāo)的，聯(lián)系公估人，取得公估報(bào)告 兩核中心 理賠－核賠崗 ? 復(fù)核被保險(xiǎn)人的材料 ? 復(fù)核賠款理算人員的計(jì)算依據(jù)，方法和結(jié)果。 ? 建立賠案流程跟蹤表，跟蹤賠案狀況。 期末，將本科目余額轉(zhuǎn)入“本年利潤(rùn)”科目，結(jié)轉(zhuǎn)后，本科目應(yīng)無余額。 收到追償款時(shí)，借記“現(xiàn)金”、“銀行存款”科目，貸記本科目。 期末，將本科目的余額 轉(zhuǎn)入“本年利潤(rùn)”科目，結(jié)轉(zhuǎn)后本科目應(yīng)無余額。 公司向分保接受人發(fā)出分保業(yè)務(wù)賬單時(shí)，應(yīng)按賬單中標(biāo)明的分保費(fèi)金額，借記“分出保費(fèi)”科目，按賬單中標(biāo)明的費(fèi)用、賠款等項(xiàng)目金額，貸記本科目、“攤回分保費(fèi)用”等科目，按其差額，貸記或借記“分保業(yè)務(wù)往來”科目。 本科目按險(xiǎn)種設(shè)置明細(xì)賬。 期末，將本科目的余額轉(zhuǎn)入“本年利潤(rùn)”科目 ,結(jié)轉(zhuǎn)后本科目無余額 . ? 攤回分保賠款 科目的會(huì)計(jì)核算政策如下： 核算公司分出分保業(yè)務(wù)向分保接受人攤回的應(yīng)由其承擔(dān)的賠款。錯(cuò)賠、騙賠追回的賠款，沖減賠款支出，借記“現(xiàn)金”、“銀行存款”科目，貸記本科目。發(fā)生的理賠勘查費(fèi)也在本科目核算。 財(cái)務(wù)管理政策 理賠工作應(yīng)積極遵循以下基本原則： ? 嚴(yán)格遵循條款，嚴(yán)格控制風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)守信用； ? 實(shí)事求是的原則； ? 主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理原則地處理賠案，及時(shí)支 產(chǎn)險(xiǎn)理賠管理流程手冊(cè) 討論稿 有待普華永道合伙人復(fù)核、修改 2 付賠款； ? 建立健全理賠程序和規(guī)則，以避免事實(shí)不明和誤用保單條款的情況；并優(yōu)先維持正 確的理賠記錄； ? 建立合理的人事、組織和程序規(guī)則，實(shí)施有效的理賠作業(yè)，以消除不必要的賠付延誤、和過度的查勘工作等情況； 理賠流程涉及到的會(huì)計(jì)核算科目主要有：賠款支出， 攤回分保賠款，攤回分保費(fèi)用和追償款收入。 工作 范圍 本手冊(cè)根據(jù)現(xiàn)有理賠業(yè)務(wù)流程的步驟和次序，從財(cái)務(wù)控制的理念和方法上進(jìn)行了規(guī)范，包括相關(guān)的控制手段、應(yīng)該使用的標(biāo)準(zhǔn)單據(jù)、管理報(bào)告和相應(yīng)的關(guān)鍵考核指標(biāo)。 ? 現(xiàn)場(chǎng)查勘，為了明確保險(xiǎn)責(zé)任和事故損失，為理賠工作提供依據(jù)，估損人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)拍照繪制圖片，調(diào)查出險(xiǎn)情況，組織施救，處理損余，核算實(shí)際損失的過程。