【正文】 mHg 水平。若患者血腫巨大、同時顱內(nèi)壓增高（ ICP）導(dǎo)致昏迷，藥物治療將非常困難。 ICH預(yù)后不良的原因還不十分清楚，特 別是腦組織變化導(dǎo)致神經(jīng)元壞死、血腫周圍膠質(zhì)增生。通常每天的最大量是 2 g/kg 靜脈內(nèi)給予 40 mg 速尿可以補(bǔ)充應(yīng)用在治療那些癥狀進(jìn)行性惡化的病人中，但不能用在長期治療中，并且應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)。若血腫周圍水腫或血腫擴(kuò)大導(dǎo)致顱壓明顯升高，靜脈甘露醇合用 /不用速尿。 若臨床癥狀逐漸擴(kuò)大，應(yīng)多考慮腦水腫周圍水腫所致。 禁用抗血小板和抗凝治療。如果收縮壓 中國最龐大的實(shí)用下載資料庫 (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 低于 90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。不要馬上降血壓。 3 保持呼吸道通暢和穩(wěn)定血壓：通過血氧飽和度和動脈血氧分壓測定發(fā)現(xiàn)有缺氧證據(jù)時，要給與吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機(jī)械通氣。 2 、支持治療：全面護(hù)理、監(jiān)護(hù)。確定局灶神經(jīng)功能損傷，注意外部創(chuàng)傷征象，檢查是否合并褥瘡。 ⑤ 確診依 據(jù)腦血管造影。 ③ 腦葉出血。 （ 7）動靜脈畸形出血： ① 發(fā)病早，年輕人的腦出血。 ③ 腦膜活檢的組織學(xué)證據(jù)。 （ 6）毒品和藥物濫用導(dǎo)致的腦出血： ① 毒品濫用史。 ④ 多發(fā)病灶。 ② 出血前有較長時間的神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。 ② 出血位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。 ③ 腦葉出血。 （ 3）抗凝劑導(dǎo)致的腦出血： ① 長期或大量使用抗凝劑。 ④ 有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。 ② 出血局限于腦葉。 中國最龐大的實(shí)用下載資料庫 (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) ④ 無外傷、淀粉樣血管病等其他出血證據(jù)。 ② 急性期極為短暫，出血持續(xù)數(shù)分鐘。下面給出常見病因的診斷線索。根據(jù) CT 影象，計算方法如下： 出血量（ ml）≡ 最大面積長軸（ cm）最大面積短軸（ cm）層面數(shù) 3 、 CT 檢查可顯示血腫部位、大小、形態(tài)，是否破入腦室，血腫周圍有無低密度水腫帶及占位效應(yīng)、腦組織移位和梗阻性腦積水等。 （二）診斷內(nèi)容 判斷有無出血 判定有無腦出血，也就是從臨床上鑒別腦出血與腦梗死的可靠方法是頭顱 CT 掃描， CT 上表現(xiàn)為高密度， CT 值為 75～ 80Hu。動脈血管造影是顯示動脈、靜脈的 金標(biāo)準(zhǔn) 。 MRI 可明確 AVM 部位和層面的詳細(xì)信息，有助于治療參考。 CT平掃敏感度低，可表現(xiàn)為鈣化和低密度；注藥后增強(qiáng)。 5 、 MRI和 MRA 有助于篩選是否需做血管造影的 病人，對血壓正常的腦葉出血病人，有助于尋找血管畸形（Ⅴ級證據(jù)， C 級推薦）。大部分老年病人深部腦室鑄型、再出血率高，不適宜血管造影（Ⅴ級證據(jù)， C 級推薦）。 3 、所有需手術(shù)治療，出血原因不明的病人（特別是臨床情況穩(wěn)定的年輕、血壓正常者）需做腦血管造影（Ⅴ級證據(jù)， C級推薦）。急性卒中病人 嘔吐、早期意識改變、血壓突然升高提示腦出血。；90%的病人血壓升至很高水平；約 6%～ 7%的病人發(fā)生癲癇，腦葉比深部出血更常見。在哈佛卒中數(shù)據(jù)庫中， 49%的幕上 ICH 病人嘔吐，而頸動脈缺血病人 2%， SAH 病人 45%。大約 50%意識水平下降，在缺血性卒中不常見； 40%出現(xiàn)頭痛，相比較缺血性卒中病人為 17%。其他 ICH的原因包括血管畸形、動脈瘤破裂、凝血障礙、 中國最龐大的實(shí)用下載資料庫 (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 使用抗凝藥和溶栓 藥、腦梗死后出血、腦腫瘤出血和吸毒。持續(xù)高血壓導(dǎo)致的動脈和小動脈的病理生理改變一般認(rèn)為是 ICH 最重要的原因。如果腦水腫導(dǎo)致昏迷，腦室引流管的置入可能挽救生命。大的腦內(nèi)或小腦血腫常需外科干預(yù)。 ICH 的結(jié)果及死亡率取決于出血的部位和出血量，特別是血腫的大?。ㄖ睆交蝮w積） 根據(jù) CT 測量結(jié)果；意識水平（ GCS 評分）； CT 影象（如，出血引起的腦室擴(kuò)大、繼發(fā)性腦積水）。自發(fā)性 ICH 的癥狀、體征發(fā)展迅速，需快速分診救治。尋找危險因素，并進(jìn)行相應(yīng)處理。對此類患者定時反復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以確保卒中無發(fā)展。 缺血性卒中急性期可參考使用適宜的中藥制劑。 使用方法：最好聯(lián)合用藥。 九、神經(jīng)保護(hù)劑 所有的神經(jīng)保護(hù)劑均處于實(shí)驗(yàn)階段，目前尚無一個獨(dú)立的神經(jīng)保護(hù)劑表明影響卒中的預(yù)后。 STAT 500例隨機(jī)對照研究，發(fā)病 3 小時內(nèi)給藥， 3個月時完全或接近完全恢復(fù)，治療組 42%，安慰劑組 34%（ p=）。 （二）研究背景 發(fā)病 3小時內(nèi)應(yīng)用蛇毒并持續(xù) 5天可改善急性缺血性卒中的預(yù)后。有研究阿斯匹林的 NTN 抗炎作用可能影響所有的結(jié)果。低 中等劑量（ 160mg300mg/d）可改善長期預(yù)后，可將梗死后 3個月的致殘率降低 1% 。 （二）研究背景 兩個大組 The International Stroke Trial （ IST）和 Chinese Acute Stroke Trial（ CAST）隨機(jī)、非盲、 干預(yù)研究證明：阿斯匹林在急性梗死發(fā)作后 48 小時內(nèi)給藥可產(chǎn)生作用雖小但肯定的療效（有統(tǒng)計學(xué)意義）。 阿斯匹林能增加 rtPA的出血，并抑制 rtPA 的溶栓效應(yīng)。推薦使用阿斯匹林（ 50～ 325mg）， 持續(xù)至二級預(yù)防措施制定。 對于急性缺血性卒中，阿斯匹林是唯一經(jīng)過證實(shí)的抗血小板制劑。 七、抗血小板治療 （一）建議 不能進(jìn)行溶栓治療者，在排除腦出血性疾病的前提下，應(yīng)盡快給予阿斯匹林（ 300mg/d）（ A級推薦），推薦劑量范圍（ 50～ 325mg）。急診科醫(yī)師應(yīng)請教神經(jīng)科主治醫(yī)師有關(guān)特殊病人的肝素應(yīng)用（Ⅱ級證據(jù)）。 從理論上講，肝素可能對預(yù)防栓塞的再發(fā)生及血栓的進(jìn)展有益，但可導(dǎo)致出血的并發(fā)癥包括腦出血，從而使作用抵消。 Trial of Org in Acute Stroke Treatment （ TOAST）顯示出血的并發(fā)癥明顯高于安慰劑組，特別是在大的卒中（ NIHSS 評分 15）。結(jié)果證實(shí)，急性缺血性卒中后立即抗凝治療并不能獲得短期及長期的益處。 （ 2）初始速度：一般每小時 1000U；如果患者為小兒、老人或身體虛弱的患者則每小時 600800U；對于體格健壯的年輕患者每小時給予 13001500U。 （ 1）劑量用法：除 非腦卒中患者存在腦干缺血或神經(jīng)系統(tǒng)查體發(fā)生變化，否則禁用。 肝素：除以下情況下，使用肝素時，要求 PTT 達(dá)到 6080。并發(fā)癥的預(yù)防：預(yù)防胃腸道出血，反復(fù)多次檢查全血細(xì)胞記數(shù)、大便潛血。（ I 級證據(jù)） 有些情況可以使用肝素，如房顫、其他有高危再栓塞危險的心源性病因、動脈夾層或高度狹窄。動脈溶栓后靜脈給予小劑量的 rtPA 有待考證。因此，發(fā)病 6小時的 ICA 或 MCA 阻塞患者可考慮動脈溶栓治療，但藥物劑量、注藥方案及肝素的應(yīng)用均無明確的指南。動脈內(nèi)給予 proUK 和 rtPA對基底動脈阻塞有益，即使發(fā)病超過 12 小時。 研究背景 尚 無 大樣 本 的 隨 機(jī) 研 究。大腦中動脈阻塞者：發(fā)病 3~6 小時溶栓可能有益（Ⅱ級證據(jù)）。具體方法是經(jīng)股動脈行選擇性腦血管造影，明確腦血管閉塞的部位及程度，即經(jīng)導(dǎo)引管放入 3F 導(dǎo)管，盡可能地前進(jìn)接近血栓部位或用多側(cè)孔的顯微導(dǎo)管穿入栓子，在 X線監(jiān)視下，從導(dǎo)管直接向栓子內(nèi)注射 5mg rtPA，然后以每分鐘 1～ 2 mg 的速度滴注，維持 20～ 30分鐘，總量 5mg。 NIHSS 評分：治療前；治療后 q1h 6h，其后 q3h 72h ， 24 小時后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查，治療后 1 90 天； Bathel 指數(shù)、改良 Rankin 量表：治療后 1 90 天。 ② 應(yīng)用低分子肝素者動態(tài)查血小板記數(shù)，以后根據(jù)情況檢查。 ② 對于嚴(yán)重卒中（ NIH 評分 22）， CT 有早期 改變：大面積梗死的早期改變、腦溝消失、占位效應(yīng)及水腫，應(yīng)慎重應(yīng)用 rtPA或 UK 治療。通常每天的最大量是 2 g/kg。禁用普通肝素。 在排除腦出血的前提下，給予低分子肝素（速避凝）， ~，每日兩次， 7~10 天。 ③ 查血小板及凝血象 ④ 可輸凍血漿；新鮮凍血漿（每袋 100ml，提前通知血庫，需溶解 40 分鐘），使纖維蛋白原 100mg% ⑤ 可輸 1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時獻(xiàn)血員， 4小時以上的制備）。 （ 6）不可合并使用的藥物 : 禁用普通肝素、其他抗凝劑、溶栓制劑及蛇毒制劑 （ 7）腦出 血及嚴(yán)重全身出血并發(fā)癥的處理 ① 繼發(fā)腦出血：有突然的意識障礙、血壓升高、頭痛吐、肢體障礙加重者，應(yīng)考慮出血并發(fā)癥，停止使用 rtPA。輕度皮膚粘膜及胃出血，出血停止 1 周后繼續(xù)給予維持量。 24 小時后 CT顯示無出血，可行抗血小板或 /和抗凝治療。 溶栓方案 （ 1）適應(yīng)癥 ① 急性缺血性卒中 ② 發(fā)病 3小時內(nèi)， MRI 指導(dǎo)下可延長至 6 小時 ③ 年齡≥ 18 歲 （ 2）絕對禁忌癥 ① TIA 或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者 ② 病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血 ③ 兩次降壓治療后血壓仍高于 185/110mmHg ④ 治療前 CT 檢 查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、 AVM ⑤ 在過去 14 天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷 ⑥ 活動性內(nèi)出血 ⑦ 7天內(nèi)進(jìn)行過動脈穿刺 ⑧ 病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（ PT15sec， INR，PTT40sec，血小板 100 109/L） ⑨ 正在應(yīng)用抗凝劑或卒中發(fā)作前 48 小時內(nèi)應(yīng)用肝素者 （ 3）相對禁忌癥 ① 意識障礙 ② CT 顯示早期大面積病灶（超過 MCA 分布區(qū)的 1/3） ③ 2月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù) ④ 過去 3個月患有卒中或頭部外傷 ⑤ 前 21 天有消化道和泌尿系出血 ⑥ 血糖 （ 50mg%） 或 （ 400mg%） ⑦ 卒中發(fā)作時有癲癇 ⑧ 以往有腦出血史 ⑨ 妊娠 ⑩ 心內(nèi)膜炎、急性心包炎 ⑾ 嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭 （ 4）治療過程 ① rtPA： （最大量 90 mg），其中 10%先靜脈推注，其余加入液體連續(xù)靜脈點(diǎn)滴（ 1 小時） U K： %鹽水 100ml + UK 100150 萬 IU ，靜脈點(diǎn)滴 1小時，或按 rtPA 靜點(diǎn)方法進(jìn)行。 因此對發(fā)病 36 小時者，可根據(jù) PWI、 DWI 重新判斷。 部 中國最龐大的實(shí)用下載資料庫 (負(fù)責(zé)整理 . 版 權(quán)歸原作者所有 ) 分病人雖發(fā)病仍在時間窗內(nèi)，但 CT 已顯示早期改變、 PWI≈ DWI、以及末端血管閉塞者，其缺血腦損傷已達(dá)最終結(jié)局，此時治療已無效，并增加出血的風(fēng)險。DWI、 PWI 的綜合應(yīng)用 ，在確定半暗帶是否存在、在溶栓治療時間窗的把握、治療的個體化、除外 TIA方面極占優(yōu)勢，是影象下指導(dǎo)溶栓治療的得力工具。因此，卒中 3 小時以后不推薦常規(guī)靜脈給予 rtPA。歐洲急性卒中協(xié)作研究（ the European Cooperative Acute Stroke Study， ECASS I amp。北美 42 個中心 142 人的急性缺血性卒中溶栓治療研究，rtPA3 小時以后給藥， 1天后的評估發(fā)現(xiàn)部分病人有較弱的效果，但療效未持續(xù)至 30 天。雖然 rtPA 靜脈治療有 3小時治療時間窗，但 rtPA 在 90 分鐘內(nèi)使用，療效優(yōu)于 3小時的兩倍。 在 3 小時時間窗內(nèi)治療，靜脈點(diǎn)滴 rtPA溶栓治療對于以下常見的缺血性卒中有良好的療效：動脈血栓性 /動脈栓塞性卒中、心源性梗死、小血管閉塞性（腔隙性）梗死。結(jié)果：與對照組比較， 3 個月無殘 疾或僅有輕微殘疾率至少 30%； 36 小時癥狀性腦出血率，治療組 %，對照組 %； 3 個月死亡率，治療組 17%，對照組 21%，（ p=）。 624 急性缺血性卒中病人，發(fā)病在 3小時內(nèi)（其中 48%90min），無溶栓禁忌癥。不推薦使用鏈激酶進(jìn)行靜脈溶栓治療。 24 小時后 CT 顯示無出血，可行抗血小板和 /或抗凝治療。 10%靜脈推注 1 分鐘，其余靜脈點(diǎn)滴 =1小時。 五、溶栓治療 （一）靜脈溶栓（梗死發(fā)作 6小時內(nèi)） 建議 對于急性缺血性梗死發(fā)病 3 小時內(nèi)， 無溶栓禁忌癥者， 推薦靜脈內(nèi)使用 rtPA（ A 級推薦）或 UK。 栓塞性梗死首選抗凝治療。 分水嶺梗死治療禁用降壓藥，慎用鈣拮抗劑。 四、各類型腦梗死特殊治療方法 腔隙性梗死治療首選改善紅細(xì)胞變形能力的藥物，如己酮可可堿。 抗感染 出現(xiàn)下列兩種要使用抗生素： （ 1）出現(xiàn)感染的證據(jù)，如肺部和泌尿系感染 （ 2）明顯的意識障礙。 若收縮壓高于 220mmHg，舒張壓高于 120mmHg，緩慢降壓。 梗死面積可用 CT 的 ASPECT 評分 分水嶺梗死可用相應(yīng)的 CT 和 MRI模板 三、一般治療 保持呼吸道通暢：通過血氧飽和度和氧分壓測定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，要給與吸氧治療，如果仍不能糾正者，輔以機(jī)械通氣。 懷疑腦栓塞病人需行超聲心動圖及心電圖 檢查以明確栓子來源。 CT 顯示不清的病灶必須行頭部 MRI 檢查。 （ 6）