【正文】 第五節(jié) 腦栓塞 Cerebral Embolism 概念 ? 栓塞性腦梗死 (embolic infarction)占腦梗死 15% ? 各種栓子隨血流進入顱內(nèi)動脈， 使血管腔急性閉塞 , 引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死 amp。 ? 幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重 \占位效應(yīng) amp。卒中兩周后如有發(fā)作，應(yīng)長期服藥治療。過低均加重缺血性腦損傷 Θ ⑦ 水電解質(zhì)平衡紊亂： 低鈉血癥、高鈉血癥、低鉀血癥。 ④ 深靜脈血栓形成： 臥床病人預(yù)防肺栓塞 amp。劑量 ? ⑤ 上消化道出血： ? 預(yù)防：常規(guī)靜脈用抗?jié)兯?。顱內(nèi)壓監(jiān)測 ? 20%甘露醇 125～ 250ml, 快速靜滴 , 1次 /6~12h ? 速尿 40mg, , 2次 /d ? 甘油果糖 250～ 500ml， 1～ 2次 /日 ? 10%白蛋白 50ml, ， 1～ 2次 /日 ? 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度 amp。呼吸道感染者 ? 選用適當(dāng)抗生素控制感染 ? 保持呼吸道通暢 \吸氧 \防治肺炎 ? 預(yù)防尿路感染 amp。 治療 (1) 對癥治療 : 維持生命功能 amp。頸內(nèi)動脈狹窄 \ 動脈粥樣硬化斑 \血栓形成 1. 診斷 ? 中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病 ? 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 ? 可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征 ? CT或 MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 ? 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動脈炎的可能 診斷 amp。高熱 腦梗死常見的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) 1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 ? CT檢查 , 病后 24h逐漸顯示低密度梗死灶 圖 86 CT示低密度腦梗死病灶 輔助檢查 ? MRI清晰顯示早期缺血性梗死 , 梗死后數(shù) h T1WI低信號 \T2WI高信號病灶 (圖 87) ? DWI發(fā)病 2h內(nèi)可顯示病變 圖 87 MRI顯示右顳 \枕葉大面積腦梗死 (A: T1WI, B: T2WI) 右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄 , 腦溝幾乎消失 輔助檢查 輔助檢查 ? DSA ? 發(fā)現(xiàn)血管狹窄 amp。吸吮反射 (額葉受損 ) ? 優(yōu)勢半球出現(xiàn) 運動性 失語 腦梗死常見的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) 4. 大腦后動脈閉塞綜合征 ? 主干閉塞 ? 雙眼對側(cè)同向性偏盲 (上部視野受損較重 ) ? 黃斑視力可不受累 (大腦中 \后動脈雙重供血 ) ? 優(yōu)勢半球枕葉受累 命名性失語 \失讀 \不伴失寫 腦梗死常見的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) 5. 椎 基底動脈閉塞綜合征 ? 基底動脈 amp。下肢癱 ? 尿潴留 amp。 amp。病理生理 2. 病理生理 缺血半暗帶 amp。病理生理 ? 中心壞死區(qū) 完全缺血 →腦細(xì)胞死亡 ? 周圍缺血半暗帶 (ischemic penumbra) ? 保護缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵 急性腦梗死病灶 病理 amp。發(fā)病機制 ? 罕見病因 腦淀粉樣血管病 \Moyamoya病 \肌纖維發(fā)育不良 \夾層動脈瘤等 ? 少見病因 紅細(xì)胞增多癥 \血小板增多癥 \血栓 栓塞性血小板減少性紫癜 \藥源性 (可卡因 \ 安非 他明 ) \彌漫性血管內(nèi)凝血 \鐮狀細(xì)胞貧血等 存在側(cè)支循環(huán) amp。高脂血癥可加速動脈粥樣硬化 腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈 1. 動脈粥樣硬化 ? 動脈炎 (結(jié)締組織病 amp。供血中斷 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死 →局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 病因 amp。皮質(zhì)支動脈粥樣硬化 導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄 amp。腦軟化 概念 腦梗死 (CI) ? 包括腦血栓形成 \腔隙性梗死 amp。發(fā)生卒中風(fēng)險 ? 血管成形術(shù) amp。 ? 低分子肝素 4 000~5 000 IU, 2次 /d 腹壁皮下注射 , 7~10d (2) 抗凝藥物 ? 華法令 6~12mg, 每晚 1次 , 。 ②對抗血小板聚集劑治療無效的 TIA可考慮抗凝治療。 西醫(yī)治療 ①阿司匹林 (Aspirin) 75~150mg/d, 晚餐后服 三 . 藥物治療 (1) 抗血小板聚集藥 減少微栓子 amp。 控制 糖尿病、高脂血癥 —— 使膽固醇 ，低密度脂蛋白 。預(yù)防復(fù)發(fā) 保護腦功能 短時間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例 應(yīng)采取有效治療 , 防止腦梗死發(fā)生 西醫(yī)治療 一、 一般治療 ◆ 低鹽低脂飲食 ◆ 戒除煙酒 ◆ 堅持體育鍛煉 ◆ 定期體檢，注意控制卒中危險因素 (動脈粥樣硬化、高血壓 、心臟病、糖尿病、高脂血癥、頸椎病等 )。選擇適當(dāng)治療 反復(fù)發(fā)作病史 典型癥狀 amp。 MRI檢查大多正常 ?DSA可見頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊 \狹窄等 輔助檢查 2. 彩色經(jīng)顱多普勒 (TCD) ? 可顯示血管狹窄 \動脈粥樣硬化斑塊 發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測 輔助檢查 診斷 amp。仰頭時下肢 突然失張力跌倒 , 無意識喪失 , 很快自行站起 臨床表現(xiàn) (2) 特征性癥狀 ? 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血 2. 椎 基底動脈系統(tǒng) TIA ②短暫性全面性遺忘癥 (transient global amnesia, TGA) 臨床表現(xiàn) (2) 特征性癥狀 ? 大腦后動脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè) amp。感覺障礙 ) amp。體征 ?發(fā)作持續(xù) 1020min, 通常 1小時恢復(fù)，不超過 24小時 ?不遺留后遺癥 ? 反復(fù)發(fā)作 , 每次發(fā)作癥狀相似 ? 常合并高血壓 \糖尿病 \心臟病 \高脂血癥等 臨床表現(xiàn) ? 共同特點 臨床表現(xiàn) 1. 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) TIA (1) 常見癥狀 ? 對側(cè)單肢無力 amp。 ㈣ 其他 頸椎病壓迫椎動脈、鎖骨下盜血綜合 征等。 病因 amp。發(fā)病機制 ㈡ 微栓子 微栓子主要來源于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓的破碎脫落、心源性栓子及膽固醇結(jié)晶等。發(fā)病機制 ? 病因不清 ㈠ 血流動力學(xué)改變 在各種原因（如動脈硬化和動脈炎等）所致的顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，血壓急劇波動導(dǎo)致原依靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血。代償腦血液供應(yīng) ? 頸內(nèi)動脈 椎 基底動脈 : 腦底動脈環(huán) (Willis環(huán) ) ? 頸內(nèi) 頸外動脈分支間有側(cè)支循環(huán) : ? 腦血液供應(yīng)的特點 1. 中膜 \外膜較相同管徑的顱外動脈壁薄 短暫性腦缺血發(fā)作 Transient Ischemic Attack, TIA 概念 局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的可逆性 神經(jīng)功能障礙。椎 基底動脈系統(tǒng) ) Ⅶ ．顱內(nèi)血管畸形 1． 腦血栓形成 Ⅷ ．腦動脈炎 2． 腦栓塞 Ⅸ ．腦動脈盜血綜合征 3．腔隙性梗死 Ⅹ ．顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥 4．血管性癡呆 Ⅺ ．顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成 III． 短暫性腦缺血發(fā)作 Ⅻ ．腦動脈硬化癥 (1) 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) (前循環(huán) ) ?頸內(nèi)動脈 依次 → 眼動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈和大腦中動脈。