【正文】 理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 15 頁 共 35 頁 做功和全身代謝需要。 NIPPV是一種更復(fù)雜的技術(shù)，它需要一個通氣設(shè)備。 CPAP的應(yīng)用可以引起肺不做功，并與功能殘氣量增加有關(guān)。聯(lián)合使用非侵入性通氣可以顯著減少氣管插管和機械通氣。 NIPPV是一種不需要氣管插管的機械通氣。 Ⅱ a類建議， C級證據(jù) 在沒有低氧血癥證據(jù)的病人增加吸氧濃度上存在爭論并可引起損害。研究已表明高濃度氧可以減少血流、減少心輸出量、升高血壓、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趨勢。如果這些措施不能保證組織氧灌注則應(yīng)進行氣管插管。 保證 SaO2 在正常范圍（ 9598%）是重要的，以使氧氣最大限度輸送到器官和保證組織氧灌注，從而預(yù)防終末器官功能不全和多器官衰竭。對于這類病人在選擇治療方案時應(yīng)首先考慮保護腎功能。二者互為因果，可相互加重、影響。血漿白蛋白濃度與氮平衡相似，可以幫助監(jiān)測代謝情況。這是由于胃腸吸收減少導(dǎo)致熱量攝入減少。在病情嚴(yán)重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。常發(fā)生高血糖。如有指征應(yīng)用抗生素?？?制和處理小的感染以保持皮膚的完整性是必需的。 Ⅱ .急性心衰的治療 感染：進展期的急性心衰病人易并發(fā)感染，常發(fā)生呼吸系統(tǒng)或消化系統(tǒng)感染，敗血癥或革蘭陽性菌引起的院內(nèi)感染。 Ⅱ b類建議， C級證據(jù) 在心源性休克和持續(xù)的嚴(yán)重低心輸出量綜合征中，建議測定混合靜脈氧飽和度以估測氧離曲線（ SpO2SvO2）。在這些病人中插入 PAC以保證心室最佳的液體負荷，并指導(dǎo)血管活性治療和應(yīng)用正性肌力藥（表 5）。即使 PAC來源于可造成傷害的導(dǎo)管（有時在一個不恰當(dāng)?shù)男问剑?，?PAC對病人無害。近期進行的一項前瞻性隨機研究，它包含一組病情極重病人的混合組。在幾組研究中通過病例混合的差別部分解釋了這些觀察。在左室肥厚（ LVH）、糖尿病、纖維化、正性肌力藥、肥胖、缺 血等引起的二尖瓣狹窄（ MS）、主動脈瓣反流（ AR）、心室相對運動、高氣道壓或左室僵硬的病人中， PCWP 并不能準(zhǔn)確反映左室末壓（ LVEDP） .在急性心衰病人中，常能發(fā)現(xiàn)重度三尖瓣反流，通過熱稀釋法檢測可能對心輸出量做出過高或過低估計。 盡管診斷急性心衰通常不使用 PAC，但在并發(fā)心肺疾患的病人，可以應(yīng)用 PAC區(qū)別心源性或非心源性原因。肺動脈導(dǎo)管（ PAC）是一種球囊漂浮導(dǎo)管，測量上腔靜脈壓、右房壓、右室壓、肺動脈壓及心輸出量。 CVP測定亦受三尖瓣反流和呼氣末正壓通氣（ PEEP）的影響。中心靜脈插管可以接近中央靜脈循環(huán)，并可用于注射藥物和液體，測定 CVP和上腔靜脈（ SVC）或右房的靜脈血氧飽和度（ SvO2），以評估氧氣的運輸情況。插入一個直徑為 20標(biāo)尺 2英寸的動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥發(fā)生率很低。 Ⅱ b類建議， C級證據(jù) 。 Ⅰ類建議， C級證據(jù) 可以應(yīng)用多普勒技術(shù)非侵入性地測量心輸出量和前負荷（詳見 ）。血氧檢測儀可以持續(xù)用于病情不穩(wěn)定的病人，這些病人用間斷正壓吸氧（ FiO2）治療要強于直接置于空氣中治療。 Ⅰ類建議， C級證據(jù) 血樣檢測儀是一種 很簡單的非侵入性裝置，它可以估測動脈血紅蛋白氧飽和度（ SaO2）。 Ⅰ類建議， C級證據(jù) 在治療的開始應(yīng)保持血壓正常，并應(yīng)頻繁監(jiān)測（如每 5 分鐘監(jiān)測一次），直到血管擴張劑、利尿劑或正性肌力藥的劑量穩(wěn)定之后。如果病人病情惡化，這些檢測都應(yīng)頻繁監(jiān)測。應(yīng)治療低鉀或高鉀。 在所有病情嚴(yán)重的病人中，應(yīng)例行測量血壓；血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖是必須測量的。亦應(yīng)有相關(guān)的推理。 急性心衰病人一到急診室即進行各種檢查，并同時進行在原始病 因中詳述的診斷措施。 應(yīng)對專業(yè)護士和心血管病 /心力衰竭 /重癥監(jiān)護專業(yè)人員繼續(xù)進行專業(yè)培訓(xùn)。適當(dāng)?shù)卦\斷步驟 是 止痛、鎮(zhèn)靜 否 動脈血氧飽和度 95% 否 是 增加 FiO2,確定 CPAP, IPPV 確定治療 正常心率和節(jié)律 否 起搏、抗心律失常治療等 是 平均血壓 70mmHg 是 否 血管擴張劑，若容量負荷過重則利尿 足夠的前負荷 否 是 補充液體 足夠的心輸出量：逆轉(zhuǎn) 代謝性酸中毒， SvO265% 器官灌注充足的表現(xiàn) 需要 性介入性檢查 如 PAC 否 應(yīng)用正性肌力藥或進一步處理后負荷 是 重新判斷 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 12 頁 共 35 頁 或遵照 ESC指南的建議，急性心衰治療應(yīng)跟隨一個臨床診療計劃。 在醫(yī)療系統(tǒng)里治療急性心衰病人需要治療計劃。診斷應(yīng)盡早，并應(yīng)接近診斷程序。 急性心衰病人能夠在為心衰病人保留的地方得到專家小組的緊急治療是最好的結(jié)果。 急性心力衰竭 最終診斷 緊急復(fù)蘇 病人痛苦或疼痛 若為瀕死的 BLS,ALS 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 11 頁 共 35 頁 圖 5 急性心衰病人的緊急處理目標(biāo)。 最后，在急性心衰病人中，應(yīng)使用安全、可耐受的治療。 治療結(jié)局有益影響是靜脈內(nèi)應(yīng)用血管活性藥物治療時間縮短，住院時間縮短，再次住 院時間間隔延長。同樣，血氧飽和度、肝功、腎功和 /或電解質(zhì)的改善都是治療有效的指標(biāo)。 表 4 急性心衰病人的治療目標(biāo) 臨床 癥狀（呼吸困難和 /或乏力）減輕 臨床體征減少 體重減輕 尿量增多 組織攝氧量增多 實驗室檢查 血清電解質(zhì)正常 BUN 和 /或肌酐↓ s膽紅素↓ 血漿 BNP↓ 血糖正常 血流動力學(xué) 肺毛細血管楔壓↓ 18mmHg 心輸出量和 /或每搏輸出量↑ 結(jié)局 重癥監(jiān)護室治療時間縮短 住院時間減少 再次住院間隔時間延長 死亡率下降 耐受度 治療措施撤換發(fā)生率低 副作用減少 BUN=血尿素氮 治療的另一目的是減少心衰的臨床表現(xiàn)。短期癥狀改善應(yīng)與長期心輸出量改善相稱。 6. 急性心衰的治療目標(biāo) 首要目標(biāo)是改善癥狀和穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)（表 4，圖 5）。 肺動脈導(dǎo)管（ PAC）插入可以幫助診斷急性心衰。 在冠脈 動脈相關(guān)并發(fā)癥如不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死時，血管造影是重要的，在血管造影基礎(chǔ)上進行血管重建治療可以促進預(yù)后。多普勒 心臟超聲亦可以用于評估肺動脈壓（通過三尖瓣反流血量）和測量左室前負荷。 Ⅰ類建議， C級證據(jù) 多普勒 心臟超聲可以用以評估局部或左室和右室功能、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、可能存在的心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥以及在很少情況下觀察占位性病變。 INR=血栓形成時間國際標(biāo)準(zhǔn)化率； TnI=肌鈣蛋白 I。 BNP在急性心衰診斷中的作用有待完善。如果 BNP 濃度升高，應(yīng)進一步進行檢查。另外， BNP 是排除心力衰竭好的陰性指標(biāo)。 NT前 BNP應(yīng)小于 300pg/ml,BNP小于 100pg/ml，但在老年組中研究較少。 心室釋放 B型腦鈉肽（ BNP）是對血管張力和容量負荷升高的反應(yīng)。在非低心輸出量和血管緊張性休克時應(yīng)用非侵入性檢查如脈搏的血氧測定和潮氣末的 CO2（循證醫(yī)學(xué)證 據(jù) C級）。 急性心衰的病人應(yīng)進行一系列的實驗室檢查（表 3）。肺部 CT同時進行或不進行對比血管造影和閃爍掃描可確定肺的病理改變和診斷大的肺栓塞。它可以用于診斷、疾病進展 的隨訪或確定對治療的反應(yīng)不穩(wěn)定性。 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖和持續(xù)心電監(jiān)護可以發(fā)現(xiàn)心律失常。在急性冠脈綜合征是做心電圖是必要的。 （ ECG） 在急性心力衰竭中普通心電圖是異常的。心音的性質(zhì)、心房心室奔馬律和瓣膜雜音對于診斷和臨床評估是很重要的。 Ⅰ類建議， C級證據(jù) 由于臨床狀況進展迅速，在緊急情況下評估左心室充盈壓有可能發(fā)生錯誤。 評估心室功能 左室射血分?jǐn)?shù) 40% 圖 4 在 急性心衰時評估左室功能 通過肺部聽診可以估算左心室充盈壓：肺野可聞及濕羅音通常表明充盈壓升高。當(dāng)不能從頸總靜脈評估時（如懷疑急性心力衰竭 評估癥狀和體征 心臟??？ ECG/BNP/X 線 通過心電圖 /其它 檢查評價心 功能 進行其它診斷 心力衰竭，通過心電圖評估 選擇檢查 （血管造影，血流動力學(xué) 檢查， PAC） 類型和嚴(yán)重程度 中國最大的管理資料下載中心 (收集 \整理 . 部分版權(quán)歸原作者 所有 ) 第 8 頁 共 35 頁 由于頸靜脈瓣），可觀察頸外靜脈。 對末梢循環(huán)、靜脈充盈和體溫進行系統(tǒng)的臨床評估是重要的。 正常 異常 正常 異常 圖 3 急性心衰的診斷 根據(jù)癥狀和臨床表現(xiàn)診斷急性心衰，同時一些適當(dāng)?shù)臋z查如心電圖、胸片、生化標(biāo)記物和多普勒心臟超聲亦支持診斷（圖 3）。當(dāng)頓抑心肌保留收縮能力并對收縮刺激有反應(yīng)時，冬眠心肌可以通過血流的再通和組織攝氧的恢復(fù)及時恢復(fù)。通過增加血流和組織攝氧，冬眠心肌可以恢復(fù)它的正常功能。心肌頓抑的長度和持續(xù)時間取決于先前心肌缺血損傷的嚴(yán)重性和持續(xù)時間。 心肌頓抑是在較長時間的心肌缺血后發(fā)生的心功能不全。 為了能使急性心衰病人對治療有反應(yīng)，心功能不全必須是可逆的。不考慮引起急性心衰的根本原因， 如果不進行合理治療，將導(dǎo)致惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致慢性心力衰竭和死亡。治療還應(yīng)包括：肺部感染和細菌性心內(nèi)膜炎時應(yīng)用抗生素；鈣信道阻滯劑、一氧化氮；急性肺栓塞時應(yīng)用抗凝劑、溶栓劑和血栓切除術(shù)。 通過病史和查 體可以確診急性右心衰竭、作出鑒別診斷并進行進一步的檢查，包括心電圖、血氣分析、 D二聚體測定、胸片、多普勒心臟超聲、血管造影或胸部 CT。肺心肺因素包括腎病綜合征和終末期肝病，亦應(yīng)考慮能產(chǎn)生血管活性肽的腫瘤。急性右心衰竭于肺和右心功能不全有關(guān)，包括合并肺動脈高壓的慢性肺疾病惡化，或急性大面積肺疾?。ㄈ绱竺娣e肺炎或肺栓塞），急性右室梗死，三尖瓣功能不全（損傷或感染），和急性 /亞急性心包疾病?？梢詰?yīng)用持續(xù)正壓通氣（ CPAP）或肺侵入性正壓通氣，或者在默寫情況下氣管插管后進行侵入性通氣。 左心后向衰竭的治療主要應(yīng)用血管擴張劑加利尿劑，如有需要應(yīng)用氣管擴張劑和鎮(zhèn)靜劑。 心血管系統(tǒng)的查體包括心尖搏動、心音的性質(zhì)、雜音。 左心病理學(xué)改變可以引起 此綜合征，包括：慢性心功能不