【正文】 。 ? 但在 OPTIMAAL中氯沙坦和 β受體阻滯劑、 在 CHARM 中坎地沙坦 + ACEI +β受體阻滯劑、在 VALIANT中纈沙坦 + β受體阻滯劑 +ACEI聯(lián)用并沒有觀察到這樣的情況。 ? 綜合薈翠分析建議在單獨用 ACEI癥狀持續(xù)的患者通過ACEI和 ARBS阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)可起到雙重抑制的有益作用，但可能因為低血壓、腎損害或高鉀而使兩者聯(lián)用不能繼續(xù)，應密切監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀。 ? CHARM 坎地沙坦 + ACEI顯著的減少心血管死亡。 血管緊張素 II受體拮抗劑 (ARBS) ? ARBS能被用于不能耐受的有癥狀的心衰患者改善死亡率和發(fā)病率（ IB） ? ARBS和 ACEI在慢性心衰患者中死亡率和發(fā)病率有相似的效果， （ IIa B） ? 在有體征的心衰或左室功能紊亂的急性心肌梗死患者中， ARBs和 ACEI在死亡率上有相似或相等的效果（ IA） ? 用 ACEI后癥狀仍持續(xù)的患者可聯(lián)合應用 ARBS以減少死亡率（ IIa B）和減少住院率（ IA）。建議在治療開始后每 5～ 7天測量血肌酐和血鉀，直到指標穩(wěn)定。這種情況下補充鉀劑通常無效（ III類， C級） ? 低劑量安體舒通不被看作保鉀利尿劑。大多數(shù)病人可在門診治療 ? IV 短暫心衰惡化、低血壓、或心動過緩可能發(fā)生于滴定過程中或其后 a 監(jiān)測患者有關心衰癥狀、液體潴留、低血壓和癥狀性心動過緩的跡象 ，首先增加利尿劑或 ACEI的劑量；如果需要，臨時減少 β受體阻滯劑的劑量 ，首先減少血管擴張劑的劑量；如果需要，減少 β受體阻滯劑的劑量 ；如果需要，減少 β受體阻滯劑的劑量，但僅在明確需要時停藥 ，始終考慮再次采用和 /或滴定增加 β受體阻滯劑 ? V如果正在應用 β受體阻滯劑的失代償心衰患者需要使用正性肌力藥物治療時，應首選磷酸二酯酶抑制劑，因其血流動力血效應不被 β受體阻滯劑拮抗 以下患者應就診專科機構 ? 嚴重心衰 III/IV級 ? 不明原因 ? 相對禁忌征：無癥狀心動過緩和 /或低血壓 ? 低劑量即不耐受 ? 曾使用 β受體阻滯劑并因癥狀而停藥 ? 懷疑支氣管哮喘或嚴重肺部疾患 心衰患者 β受體阻滯劑禁忌證 ? 支氣管哮喘 ? 嚴重支氣管疾患 ? 癥狀性心動過緩或低血壓 β受體阻滯劑在大規(guī)模對照研究中應用的劑量和滴定方式 β受體阻滯劑 初始劑量 (mg/d) 加量（ mg/d） 靶劑量（ mg/d） 滴定時期 比索洛爾 10 10 幾周 月 緩釋琥珀酸美托洛爾 25 50 100 200 200 幾周 月 卡維地洛 25 50 50 幾周 月 奈必洛爾 5 10 10 幾周 月 關于 β受體阻滯劑幾個大型臨床試驗 醛固酮受體拮抗劑 ? 在進展性心衰（ NYHAIIIIV）病人中除 ACEI、 β受體阻滯劑和利尿劑外醛固酮受體拮抗劑被推薦（ IB) ? 在心梗后有左室收縮功能紊亂和心衰體征或糖尿病的患者中醛固酮受體拮抗劑被推薦應用已減少發(fā)病率及死亡率（ IB)。（ IB) ? 不同的 β受體阻滯劑有不同的臨床效果，根據(jù)目前的臨床試驗，只有比索洛爾、卡維地洛、琥珀酸美托洛爾和 nebivolol（奈必洛爾）被推薦（ IA) β受體阻滯劑起始治療過程的建議 ? I 如無禁忌，患者應在 ACEI的治療基礎上 ? II 患者應處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，不需靜脈正性肌力藥物治療和無明顯液體潴留跡象 ? III 由極低劑量開始并滴定至大規(guī)模研究證明有效的維持劑量。 ? 如果腎功能惡化，在最初的治療時應停用保鉀利尿劑，避免用NSAIDS和 coxibs ? 每次增量 1~2周后、 3個月、和隨后每 6個月檢測血壓、腎功能和電解質 ， 下列病人應首先考慮由專家治療 ? 不明原因的心衰 ? SBP100mmHg ? Cr150umol/l ? Na+135mmol/l ? 嚴重心衰 ? 瓣膜疾病引起的心衰 利尿劑 ? 液體超負荷時和有顯著的肺淤血或外周水腫時，利尿劑是必要的，可較快改善呼吸困難和增加運動耐量（ IA） ? 沒有隨機的大型的臨床試驗來評估利尿劑對心衰癥狀和生存率的影響，如果耐受，利尿劑將總是與 ACEI和 β受體阻滯劑一起應用 (IC) β受體阻滯劑 ? β受體阻滯劑被推薦用于所有穩(wěn)定的輕中重的缺血或非缺血性心肌病引起的心衰，和在標準治療（利尿劑 +ACEI）下 LVEF減少的患者，除非有禁忌癥（ IA) ? β受體阻滯劑可減少住院率、改善功能分級，使心衰更少惡化，這些受益影響在不同年齡、性別、功能分級、不同 LVEF及缺血和非缺血病因等引起的心衰病人身上觀察到的情況是一致的。 ? 可建議在夜間開始治療是可行的，當仰臥時，可將潛在的對血壓的不良影響減少至最低程度，盡管還沒有數(shù)據(jù)支持這樣做。 2）肺炎 球菌和流感的疫苗接種可減少導致心衰惡 化的呼吸道感染的事件發(fā)生。 ? 性生活： 1）如果適宜，建議在性生活前使用硝酸酯類藥物。 3）嚴重的心衰，長程乘飛機可發(fā)生脫水、過度的肢體水腫和深靜脈血栓等。 ? 酒精：中度酒精攝入（一支啤酒或１－２杯葡萄酒／天）是允許的。在伴有或不伴有低鈉血癥的進展性心衰時液體控制應該給予。 ? 飲食治療：應注意鈉攝入的控制，在進展性心衰比輕微心衰更應注意。 現(xiàn)代治療的第二個目標 是干預由 無癥狀左室功能異常至 心衰的進展 。例如 控制冠心病的危險因素、治療心肌缺血、及時治療急性心肌梗死、預防再梗死、準確識別和積極治療高血壓及某些特殊心肌疾病的病因、及時矯正瓣膜異常和先心病。 治療的目標 預防 預防和 /或控制導致心功能不良和心衰的疾病 一旦發(fā)生心功能不良則預防進展至心衰 發(fā)病率 保持和改善生活質量 避免再住院 死亡率 延長生存期 心衰的預防 ? 通過 早期治療 導致心衰的疾病可延遲或防止發(fā)展為心衰，尤其對于有高血壓和 /或冠心病的高危病人（ Ⅰ A） ? 心衰的預防 始終應被作為 主要目標 。 ? 血液動力學檢查 LVEF↓、左室體積增大、心臟指數(shù) ↓、左室充盈壓 ↑、限制性三尖瓣充盈模式、右室功能受損、心胸比增大。 ? 功能和體力檢查 VO2max＜ 1014ml/kg/分、 VE／ VCO2↑六分鐘步行距離小。 ? 臨床特征 心率快、持續(xù)低血壓、 NYHA心功能 Ⅲ － Ⅳ 級、體重減輕、呼吸節(jié)律和頻率紊亂。 ? 對原因不明的頑固性心衰患者和有嚴重二尖瓣反流或主動脈病變證據(jù)的患者也應進行冠脈造影。但不能作為常規(guī)檢查。 有創(chuàng)檢查 ? 有創(chuàng)檢查通常不要求常規(guī)來評估心衰 ,但在識別病因和獲得預后的信息是重要的。 其它可考慮的非侵入性檢查 ? 負荷超聲心動圖