【正文】 吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的患者。
　　各種復雜或者大手術后的患者。
　　(一)特級護理：
　　病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者。護士分別設統(tǒng)一的標記，在病員一覽表和床頭牌上顯示。
　　(四) 病房交班報告本，須保存一年以上以備查閱。
　　(二) 病人住院期間，護理文件要定點存放，病歷中的各種表格要排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改或丟失。
　　(六) 護理部應定期組織護士長分析事故差錯發(fā)生的原因，并提出防范措施。
　　(五) 對已發(fā)生的差錯事故根據(jù)情況，應嚴肅處理給予處罰。
　　(三) 發(fā)生事故差錯的有關各種記錄、化驗及造成事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定、研究之用。護士長經常檢查，定期組織討論，總結經驗，吸取教訓。交班者應給下一班做好必須用品的準備。
　　(五) 晨間交班時，由夜班護士重點報告危重病員或新病員病情診斷以及護理有關事項。
　　(三) 值班期間應完成本班的各項護理工作方可進行交班，如遇有特殊情況須做詳細交班，與接班者共同做好工作方可離去。交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應立即查明。嚴格遵照醫(yī)囑對病員進行護理。
　　(六) 做好護理差錯和事故的防范工作，對護理差錯或事故按照《護理差錯報告處理制度》處理，保證護理工作的安全。
　　(四) 負責組織護理人員的業(yè)務技術培訓，定期進行考核，加強護理技術管理，開展護理工作的科研和技術革新，不斷提高護理技術水平。
　　(二) 負責組織制定護理工作計劃和制度，嚴格護理技術操作規(guī)程和無菌技術，促進全院護理質量的提高。
　　(十) 各種藥品、器材均應定位放置，用后放回原處，手術器械應有專人保管，定期清點、擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應有明顯標志，不同種類氣體的瓶罐或管道開關，應用不同顏色分類標志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。
　　(九) 建立常規(guī)手術器械卡片，準備器械時按卡片進行查對，同時檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術，術者應親自檢查，手術包必須標明名稱，失效期和責任者編號。定期做空氣消毒，空氣指數(shù)培養(yǎng)，檢測資料應逐日歸檔保存，無菌手術切口發(fā)生感染時，應與臨床科室共同討論，找出原因并提出改進措施，按月做好手術登記，統(tǒng)計工作。有經血液或體液傳播可能的患者，用過的手術器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進行特殊處理，徹底消毒。
　　(五) 手術人員應遵守無菌技術操作規(guī)則，無菌手術和有菌手術分室進行，如須在同一手術間進行，先做無菌手術，后做有菌手術。
　　(三) 進入手術室的人員，必須更換手術室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴格遵守手術室規(guī)則，院內參觀須經手術室護士長同意。
　　九、手術室工作制度
　　(一) 科室應于手術前一天填好手術通知單，送交手術室，并注明特殊用品，有經血液或體液傳播可能的患者應注明，急診手術可先電話通知，以后再填手術通知單，手術室隨時做好急診手術的準備工作。
　　(六) 術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。
　　(五) 麻醉者應進行術后隨訪，對全麻及其他危重病員、新開展的麻醉技術，應于24小時內隨訪，將有關情況記入麻醉記錄單。
　　(四) 手術完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項內容填寫清楚。
　　(三) 麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認真記錄。
　　八、麻醉工作制度
　　(一) 麻醉醫(yī)師應于手術前到科室檢查病人，熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，了解術前準備情況，確定麻醉方式，重大手術需與術者一起參加術前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。
　　(三) 中醫(yī)門診應根據(jù)不同病種，積極應用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)之長，采取辯證與辨病相結合、中醫(yī)和西醫(yī)相結合，不斷提高治療效果。
　　七、中醫(yī)工作制度
　　(一) 醫(yī)院設中醫(yī)門診。
　　(三) 死亡病例討論會
　　凡死亡病例，一般應在死亡后3日內進行討論，特殊情況應及時討論。
　　討論情況必須記錄。
　　由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加。
　　參加人員應認真討論，由主持人負責總結，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應專頁記錄。
　　六、病例討論制度
　　(一) 疑難病例討論
　　凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內有關人員參加，與他科有關時，報請分管院長，組織他科人員參加。
　　(八) 會診中，應詳細檢查，發(fā)揚技術民主，充分討論，明確提出會診意見。
　　(六) 院外會診：由科主任提出，經醫(yī)務科同意，進行會診。應邀醫(yī)師一般2天內完成，并書寫會診記錄。
　　(三) 科內會診：本科內疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。
　　五、會診制度
　　(一) 醫(yī)務人員要以高度負責的精神對疑難病例組織會診，使病人得到及時、正確的診斷和治療。
　　(六) 護理查房：護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，檢查護理質量。
　　(五) 值班醫(yī)生查房：要詳細聽取交班醫(yī)生和護理情況的報告，接班后對重點病人(危重、新入院、手術病人等)及時巡查(夜間巡查須有護士隨同)，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時請會診。重點巡視重危疑難、待診斷、新入院、手術后病員。
　　(四) 住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。
　　(三) 主治醫(yī)師查房：一般兩日一次，查房時應有住院醫(yī)師及有關護理人員參加，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。檢查醫(yī)囑、病歷、護理質量。審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃。
　　(二) 科主任查房：一般每周保證一次，查房時各級醫(yī)師、護士長和有關人員參加。
　　(七) 對長期住院的病員，一般應每月整理1次醫(yī)囑。
　　(五) 凡需下班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交待清楚，并在值班記錄上注明。每班、每次查對后應簽全名。
　　(三) 護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。除急救外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑時，護士須復述一遍，并經醫(yī)師核對無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應及時補記醫(yī)囑。特殊醫(yī)囑應向護士交待清楚。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽全名并注明時間。每項醫(yī)囑一般只能包括一個內容，如須更改或撤消時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。
　　三、醫(yī)囑制度
　　(一) 醫(yī)囑一般在上午10點前下達完畢，要求字跡工整、層次分明、內容清楚。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師簽全名。
　　出院總結和死亡記錄應在當日完成。轉院記錄最后由科主任審查簽字。階段小結每月一次，由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。
　　手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、手術后返回病房的當日病情，均應詳細記入病程記錄內或另附手術記錄單。凡施行特殊處理要記明施行方法和時間，一般病程記錄應每3天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。
　　再次入院者(同病或原病密切相關的疾病)應寫再次入院病歷。
　　入院記錄應在24小時內完成，急診病人應即刻檢查填寫。
　　門診醫(yī)師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。
　　被邀請會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
　　每次診治、均應填寫日期，急診應加填時間。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師(士)寫并簽全名。
　　病歷一律用中文書寫，診斷、手術應按照疾病和《手術分類名稱》填寫。
　　(四) 男醫(yī)師檢查女性病人敏感部位時，應有第三者在場。
　　(二) 經治醫(yī)師應當詳細采集病史，認真進行體格檢查和必要的影像、實驗室檢查，及時做出初步診斷，下達醫(yī)囑?！　〉诹?jié) 臨床工作制度
　　一、檢診制度
　　(一) 新入院病員，醫(yī)師應在2小時內進行檢診，檢診后給予必要的處置，并書寫“首次病程記錄”。
　　(三) 建立觀察記錄，及時記錄病情變化、檢查、治療、護理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，未入院的觀察記錄在科室保管，時間一年。
　　四、觀察室工作制度
　　(一) 觀察室留觀病員由急診醫(yī)師、護士負責，輪流值班認真觀察病情變化，及時處理，需要住院治療者及時辦理入院手續(xù)。
　　(四) 住院處設置住院病人一覽表，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時掌握和了解病床使用和周轉情況。
　　(二) 病員辦理出院手續(xù)，由病區(qū)護士長到住院處進行核算，開具帳單。
　　(五) 掛號室工作人員要堅守工作崗位，態(tài)度和藹，解答耐心，初診病歷要填齊首頁各欄。
　　(三) 轉科病員不再重新掛號。
　　二、掛號室工作制度
　　(一) 門診病員應先掛號后診病(急重危病人例外)。
　　(六) 嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，傳染病診室做好疫情、職業(yè)病報告。
　　(四) 定期檢查總結門診醫(yī)療質量。
　　(二) 實行首診醫(yī)師負責制，醫(yī)師對首次來診的病員應詳細詢問病史，仔細體檢和進行必要的影像、實驗等檢查，作出診斷和處置。
　　確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行管理。
　　主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。
　　(三)醫(yī)院感染暴發(fā)、流行的控制措施
　　臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調查和執(zhí)行控制措施。省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報告，應于24小時內上報國務院衛(wèi)生行政部門。全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應同時報“全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地”。
　　(二)醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度
　　出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于24小時內報告主管院長，并通報相關部門。
　　(三)登記報告制度
　　發(fā)生職業(yè)暴露后，立即局部處理，并通知院感科填寫《工作人員職業(yè)暴露事故匯總表》，做好登記，定期隨訪跟蹤檢測，跟蹤報告。
　　使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。在診療、護理操作過程有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部的情況，故應戴手套、口罩(有防滲透性能)、防護鏡、穿隔離衣(有防滲透性能)。醫(yī)務人員在從事診療、護理過程中意外被HIV、HBV、HCV病毒感染者的血液、體液污染皮膚、粘膜、或者被含有HIV、HBV、HCV污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，在可能感染的情況下事先做好預防、處理、報告、登記。
　　(八) 藥劑科應建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對價格昂貴和毒副作用較大的抗生素實行限制性應用，并定期上報臨床使用抗生素的情況及存在問題。
　　(六) 一般情況下，抗生素不作為預防用藥，特殊情況可作為短期預防用藥或一次性預防用藥。
　　(四) 急性細菌感染使用抗生素35日，而臨床效果不明顯者，應當考慮調整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果調整抗生素。發(fā)熱原因不明者，應盡可能先弄清病原學診斷后再使用抗生素。
　　(二) 各級醫(yī)師應當嚴格掌握抗生素的適應癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調，聯(lián)合應用抗生素應有明確指證，并應考慮藥物的相互作用，防止不良反應，外用抗生素應從嚴掌握。
　　五、抗生素使用制度
　　(一) 醫(yī)院定期調查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進措施。
　　1每天檢查有無過期物品，一般滅菌物品不得超過一周。紫外線燈管每周一次用95%的酒精紗布擦拭，每月空氣培養(yǎng)一次。進入病室的治
　　療車、換藥車應配有快速手消毒劑。啟
　　封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。置于無菌儲槽中的滅菌物品(棉球、紗布等)一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。
　　地面、桌面每天2次用含氯消毒劑濕式打掃。
　　置于容器內的無菌物品一經打開，保存時間不超過24小時，并注明開啟時間。
　　沖洗、霧化、激光、微波等治療做到一人一用一物品一消毒(滅菌)一擦拭(消毒液擦試)(含氯消毒劑)，沖洗用藥液一人一用，不能久露在空氣中，病人治療完畢及時整理。
　　四、醫(yī)院感染防范制度
　　醫(yī)護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格無菌操作，戴口罩、帽子。
　　(五) 醫(yī)務人員在進行各項操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務人員在操作前后應當進行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時回收，集中銷毀。
　　(三) 醫(yī)院內的污水排放應符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標準。
　　三、環(huán)境衛(wèi)生管理制度
　　(一) 病室內禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時清掃，并做到衛(wèi)生用具專室專用。
　　(四) 對已被感染的傳染病人應盡快治療，醫(yī)務人員接觸傳染病人應當嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度。
　　(三) 檢驗有傳染性的標本時，應當防止污染工作臺、地面、衣物等。
　　二、醫(yī)院傳染源管理制度
　　(一) 醫(yī)院傳染病人，應根據(jù)傳播途徑分別進行嚴密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆蟲和血液隔離。
　　(四) 科室應指定醫(yī)師或護士長負責醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，并提出改進措施。
　　(二) 醫(yī)院感染管理委員會應當定期召開會議，聽取醫(yī)院感染專職管理人員的工作匯報，研究改進工作。
　　(五) 工作完畢應關好機器、切斷電源、關好門窗，保證安全。
　　(三) 機房要保持整潔、嚴禁吸煙、會客、喧嘩、玩游戲及其他一切與工作無關的活動，禁止閑雜人員進入機房。
　　(二) 嚴格執(zhí)行保密制度，做好各種資料的保管工作。
　　四、微機工作制度
　　(一) 工作人員使用計算機，必須愛護計算機和機房其他輔助設備，各種設備的使用嚴格遵守操作規(guī)程。
　　(五) 近期雜志、工具書及圖書室僅存孤本，只準在室內閱讀，不得拿出室外。
　　(三) 讀者應愛護書刊資料，借閱的圖書必須妥善保管，不得在書刊上批畫、涂寫、撕剪、損壞和丟失，違者按規(guī)定賠償，凡損失或丟失圖書室的孤本或價值較高的書刊要加510倍賠償。
　　(二) 凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱。
　　(八) 保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防盜、防丟失，室內必須禁止吸煙。
　　(六) 病案室要按時進行出院病案歸檔，有權向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領導書面報告病案歸檔及管理情況。
　　(四)