家庭醫(yī)生服務實施方案(參考版)
2024-12-21 13:33本頁面
【正文】 。 附件 3 居民家庭醫(yī)生服務需求情況調(diào)查表 一、居民需求情況調(diào)查 您認為您目前的身體健康狀況如何？ （ A）非常健康 （ B）健康 （ C）一般 （ D）糟糕 您平時生病經(jīng)常在哪里就診？ （ A）社區(qū)衛(wèi)生服務站 /村衛(wèi)生室 （ B）社區(qū)衛(wèi)生服務中心 /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （ C）個體診所 （ D）區(qū)（市）縣級醫(yī)療機構(gòu) （ E）市級及以上醫(yī)療機構(gòu) （ F）其他 您認為 您目前看病就醫(yī)方便嗎？ （ A）非常方便 （ B）比較方便 （ C）一般 （ D）不方便 （ E）非常不方便 您認為是否有必要與社區(qū)衛(wèi)生服務中心 /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽約家庭醫(yī)生服務？ （ A）非常有必要 （ B）有必要 （ C）無所謂 （ D）不必要 （ E）非常不必要 如果您認為沒有必要，請問您認為沒有必要的原因是什么？（可多選） （ A）對其服務內(nèi)容不了解 （ B）擔心收費 （ C）擔心推銷藥品、保健品等商品或服務 （ D）擔心家庭醫(yī)生的技術(shù)水平不高 （ E）感覺簽不簽約差別不大 （ F）其他 如果 愿意簽約家庭醫(yī)生服務，請問您希望得到的服務內(nèi)容包括哪些？（可多選） （ A）建立健康檔案（ B）定期體格檢查 （ C）常見疾病診治 （ D）用藥指導（ E）疾病咨詢 （ F）心理咨詢（ G）預約掛號（ H）雙向轉(zhuǎn)診 （ I）養(yǎng)生保健 （ J）康復治療（ K）疾病預防 （ L）健康評估 （ M）慢病管理 （ N）嬰幼兒保健 （ O）孕產(chǎn)期保健 (P)提供家庭病床 （ Q）為空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門醫(yī)療護理服務 （ R）其他 如果您選擇簽約家庭醫(yī)生，請問愿意接受一定的有償服務嗎？（ A）愿意 （ B）不愿意 如果您愿意接受有償服務，請問愿意接受的內(nèi)容包括哪些？ (可多選 ) （ A）常見疾病診治（ B）心理咨詢 （ C）預約掛號 （ D）轉(zhuǎn)診服務（ E）養(yǎng)生保健 （ F）康復治療（ G）提供家庭病床 （ H）健康評估 （ I）檢驗上門采樣（血液、二便） (J)個性服務（ K）為空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門醫(yī)療護理服務 （ L）其他 如果您愿意接受有償服務，請問每年能接受的費用范圍是多少？ （ A） 1000元及以上 （ B） 500999元 （ C） 300499元 （ D） 100299 元 （ E） 100元以下 二、調(diào)查對象基本情況 您的年齡 ，性別 ，職業(yè) ，文化程度： 9 1您家庭成員的平均月收入情況是：（ A） 5000元及以上 （ B） 40004999元 （ C） 30003999元 （ D） 20212999元 （ E） 10001999元 （ F） 999 元及以下 1 麗 春鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生服務團隊及服務區(qū)域 村 名 人口數(shù) 負責村總?cè)丝? 責任
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