【正文】 搶救室工作制度 一、 一般常規(guī) 按一般常規(guī)，入院三天后繼續(xù)測(cè)體溫、心率、呼吸每日 4 次。 11 ．要每月自查一次防火、防盜等安全情況，并向科主任匯報(bào)自查結(jié)呆及存在的問(wèn)題。必要時(shí)報(bào)保衛(wèi)科。 8 ．所有工作人員都要學(xué)會(huì)使用消防器材。 6 ．禁止使用各種電爐 、電加熱器、熱得快等電器。 4 ，禁止在辦公室存放現(xiàn)金和貴重物品。 2 ．安全工作本著“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”原則。 2. 堅(jiān)決執(zhí)行各種法規(guī)、規(guī)章、制度、條例，全身心投入到科室管理和建設(shè)工作中。 七、醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合．實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否定。 ( 3 ）分管院長(zhǎng) 應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房．督促檢查管理工作。 六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系 1 、分級(jí)管理 ( l ）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)、提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。要把“三基”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。 5 、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。 3 、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。 1 、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按《 醫(yī)師法》 規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。 ( 1 ）病歷書(shū)寫(xiě)制度 ( 2 ）危重病搶救制度及首診負(fù)責(zé)制 ( 3 ）三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ( 4 ）術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 ( 5 ）醫(yī)囑制度 ( 6 ）會(huì)診制度 ( 7 ）危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ( 8 ）醫(yī)療缺陷登記及過(guò)失（糾紛）報(bào)告制度 ( 9 ）傳染病報(bào)告及登記制度 ( 10 ）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 ( 11 ）查對(duì)制度 3 、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨防、報(bào)告簽字及疑難典型病例討論制度 4 、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制 度和無(wú)菌操作規(guī)程。 四、健全規(guī)章制度 l 、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)。 3 、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防處理 委員會(huì)。 2 、建全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù) 理部分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。 各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故的防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我 院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)規(guī)程。 三、健全質(zhì)量管理及考核組織 成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。 醫(yī)療質(zhì)量 控制及持續(xù)改進(jìn)工作 方案 一、目的：通過(guò)科學(xué) 的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?、確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不而斷發(fā)展。 （ 8） 住院期間非腸炎患者發(fā)生腸炎。 （ 6） 因輸血、輸液造成感染。 （ 4） 因敷料、器械消毒不嚴(yán)或消毒隔離有關(guān)的措施發(fā)生障礙而造成感染。 （ 2） 無(wú)菌手術(shù)發(fā)生綠膿桿菌或厭氧感染。 2． 敷料、器械按規(guī)定嚴(yán)格消毒，供應(yīng)室要保證消毒達(dá)到要求。 9． 避免傷口遺留線(xiàn)頭或有其他微細(xì)異物殘留影響愈合。 8． 避免操作不當(dāng)形成竇道、瘺管或繼發(fā)出血，影響切口愈合。 6． 手術(shù)室術(shù)閉認(rèn)真清點(diǎn)，避免體腔內(nèi)遺留器械、紗布等異物。 4． 認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，避免違反操作規(guī)程，直接或間接對(duì)病人造成損傷。 2． 認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前討論制度，正確制定手術(shù)部位，手術(shù)術(shù)式。 4． 搶救的藥品、器械、儀器專(zhuān)人管理，定期檢查，以保證搶救的順利進(jìn)行。 2． 科主任及副主任醫(yī)師參與搶救，制定搶救方案，搶救措施得當(dāng)。 7． 各種申請(qǐng)單填寫(xiě)正確，完整，對(duì)檢查結(jié)果及時(shí)分析。 5． 三級(jí)查房、會(huì)診、疑難危重討論及時(shí)記錄。 3． 病歷要客觀、真實(shí)，不編造。 三． 病歷缺陷防范措施： 1． 按《遼寧省病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》書(shū)寫(xiě)病歷。 5． 用藥合理，避免用藥錯(cuò)誤、少用或多用、亂用一般藥物及應(yīng)停用或換用的藥物沒(méi)及時(shí)停換。避免未及時(shí)執(zhí)行而喪失治療時(shí)機(jī)或明顯延誤療程。 2． 急、危、重及疑難病例需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師 ，及時(shí)制定治療方案。 6． 對(duì)醫(yī)技科室的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告有疑問(wèn)或與臨床診斷不符者，要及時(shí)復(fù)查，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。 4． 重要組織標(biāo)本（如腦脊液、胸水、腹水）及時(shí)送檢，避免丟失而影響診斷或增加病人痛苦。 2． 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度， 急、危、重、疑難癥應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)可請(qǐng)示組織全院會(huì)診或轉(zhuǎn)診。 十 .對(duì)于在解決醫(yī)療糾紛過(guò)程中，協(xié)助其他醫(yī)技科室解決醫(yī)療糾紛，或在自己科室自行解決糾紛，使醫(yī)院損失降低到最小程度，減少不良影響的科室和有關(guān)人員，給予適當(dāng)表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)。 八 .對(duì)于需要通過(guò)醫(yī)療鑒定和法律程序解決的醫(yī)療糾紛，相關(guān)醫(yī)、護(hù)、技人員必須配合醫(yī)務(wù)科做 好鑒定和法律訴訟的準(zhǔn)備，并出庭進(jìn)行答辯。 六 .對(duì)醫(yī)療技術(shù)專(zhuān)家委員會(huì)確定我院無(wú)責(zé)任的糾紛，醫(yī)務(wù)科會(huì)同有關(guān)科室科主任反復(fù)做患者及家屬工作，并動(dòng)員其通過(guò)醫(yī)療鑒定或法律程序解決。在院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的情況下，與患者及家屬商談賠償事宜。在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的科室填寫(xiě)糾紛報(bào)表。 三 .醫(yī)務(wù)科會(huì)同科主任共同接待患者，并弄清問(wèn)題的原因，向患者及家屬做具體解釋工作。 二 .對(duì)于各科室無(wú)法自行解決的較大的醫(yī)療糾紛，各科室主任要及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科，并保存好患者的所有病歷資料。 醫(yī)療糾紛處理程序 為了更好的貫徹實(shí)施國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，解決處理好我院出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，對(duì)解決醫(yī)療糾紛的程序規(guī)定如下： 一 .凡出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或?qū)⒁霈F(xiàn)醫(yī)療糾紛的科室，應(yīng)本著積極、認(rèn)真的態(tài)度，主動(dòng)接觸患者和家屬，做好解釋工作，力求將矛盾化解到最小程度。 (4) 醫(yī)生開(kāi)具出院帶藥處方時(shí)只開(kāi)與本次住院治療有關(guān)的藥品，麻醉藥品不超過(guò) 3 日量。 9. 關(guān)于出院帶藥： (1) 病區(qū)藥房負(fù)責(zé)各病區(qū)出院患者的出院帶藥（西藥處方）調(diào)劑。原則上出院后不再補(bǔ)住院醫(yī)學(xué)證明，特殊情況時(shí)，須主管醫(yī)師調(diào)閱原病歷核實(shí)情況后再補(bǔ)證明，醫(yī)務(wù)處審核原病歷后方可蓋章。 6. 原則 上 由主管醫(yī)師開(kāi)明天出院通知單和出院醫(yī)囑，個(gè)別因特殊原因必須當(dāng)天出院的患者，須提前與住院處聯(lián)系，并開(kāi)當(dāng)天出院通知單和出院醫(yī)囑，當(dāng)日主班護(hù)士將出院證明、長(zhǎng)短期醫(yī)囑單送住院處，協(xié)助病人 辦理出院手續(xù)?；颊咦≡浩陂g，不許請(qǐng)假離院，違者責(zé)任自負(fù)。 3. 跨科開(kāi)入院通知單無(wú)效。 2. 急診患者需住院時(shí)，由二級(jí)醫(yī)師決定入院并聯(lián)系床位，開(kāi)具入院通知 單，通知病房主班護(hù)士。 謝謝合作！祝您早日恢復(fù)健康！ 出、入院制度 1. 門(mén)診接診醫(yī)師依據(jù)患者的病情，為患者開(kāi)具入院通知單并與病房聯(lián)系，約定患者入院時(shí)間，通知病房主班護(hù)士。住院期間，您可通過(guò)每天發(fā)放的一日清單了解住院費(fèi)用情況，請(qǐng)您務(wù)必在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)交足費(fèi)用，如不及時(shí)補(bǔ)交 ，電腦將按程序自動(dòng)停止您的一切費(fèi)用，直接影響您的正常治療。在離院期間所發(fā)生的一切不良后果由本人自負(fù)。 為了您的安全，住院期間不許在院外住宿，如有特殊情況須寫(xiě)請(qǐng)假條，由經(jīng)治醫(yī)師批準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員記錄后放在病歷中，方可離開(kāi)。 為保證治療效果，請(qǐng)您不要自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師診治，不要向醫(yī)師要求不必要的治療或指名要藥，也不要隨意到院外購(gòu)藥服用。 如需做手術(shù)，請(qǐng)您在手術(shù)前一天遵守醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，按時(shí)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，避 免影響第二天的手術(shù)。 請(qǐng)您自覺(jué)遵守病房作息時(shí)間，經(jīng)常保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔安靜，不要隨地吐痰、扔廢棄物，不在室內(nèi)吸煙、高聲喧嘩。 請(qǐng)您自覺(jué)遵守住院規(guī)則，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，服從治療和護(hù)理，安心休養(yǎng)，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，共同戰(zhàn)勝病魔。 ，對(duì)不達(dá)標(biāo)項(xiàng)目的責(zé)任人給予批評(píng)教育，扣發(fā)獎(jiǎng)金，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科按有關(guān)規(guī)定處理。 （ 10）監(jiān)督檢查新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度的實(shí)施情況。 （ 8）檢查醫(yī)療糾紛發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生率。 （ 6）檢查會(huì)診質(zhì)量、效果。 （ 4）檢查主任、副主任醫(yī)師查房、病例討論例數(shù)、次數(shù)、質(zhì)量，手術(shù)例數(shù)、質(zhì)量，出門(mén)診次數(shù)、質(zhì)量。 （ 3）檢查床位使用率、周轉(zhuǎn)率。 ： ( 1 ）檢查住院 、門(mén)、急診診斷正確率， 7 日確診率、搶救成功率。主管醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄全部過(guò)程。 ，應(yīng)盡早檢測(cè)血常規(guī)，尿常規(guī)及尿紅蛋白。 ，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量。 ABO 血型、 RH(D)血型。 第二步：立即通知值班醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查、處理及搶救；通知輸血科值班人員協(xié)助查找原因，并做好記錄。 六．臨床護(hù)士在輸血過(guò)程中必須遵守《 護(hù)理人員輸血技術(shù)規(guī)范》 ， 查對(duì)制度，輸血過(guò)程應(yīng)先慢后快，嚴(yán)密 觀 察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)。 四．輸血 前必頂抽血檢測(cè)肝功、甲肝、乙肝五項(xiàng)、 HLV＋梅毒。 二．輸血治療前，主管醫(yī)生要詳細(xì)向患者本人及家屬說(shuō)明輸血可能產(chǎn)生的不良后果及患者輸血所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，并在《輸血治療知情同意書(shū)》上簽字，征得同意后方可施行輸血 三．患者伴有輸血禁忌癥時(shí)（如：高熱，嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)等）要避免輸血治療。 3 ．風(fēng)濕性疾?。簭?qiáng)直性脊柱炎等。 二、禁忌癥： 1 .腫瘤：任何部位的腫瘤均禁止回吸收。 ● 主管醫(yī)生或護(hù)士要將“輸血報(bào)告單”貼在病歷中。 ● 主管醫(yī)生、護(hù)士要認(rèn)真觀察輸血過(guò)程并做好記錄 。 ●準(zhǔn)備完畢通知科室取血。 ●病歷中認(rèn)真記錄輸血指征。 ●檢測(cè)患者三項(xiàng)感染Ⅲ，血常規(guī)、血型及抗 RHD。項(xiàng)目必須齊全。 （ 8）輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回供血科，至少保存一天。）預(yù)熱，預(yù)防低體溫。 （ 5）輸血前常規(guī)給予抗過(guò)敏藥物，預(yù)防輸血反應(yīng)。 （ 3）只輸生理鹽水， 血液中不加入其他藥物和溶液，以免產(chǎn)生藥物配伍禁忌。輸血時(shí)應(yīng)由兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)姓名、性別、住院號(hào)、床號(hào)、血型，確認(rèn)與報(bào)告相符，再次核對(duì)，方可輸血。 （ 1）輸血前檢查血型，填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單和簽署輸血同意書(shū)。 （ 2）大出血時(shí)輸入速度要快。配合抗生素的應(yīng)用對(duì)嚴(yán)重感染者有較好的效果。 3 、凝血異常： 輸入新鮮全血或新鮮冰凍血漿為預(yù)防和治療凝血障礙所致出血，血小板計(jì)數(shù)＜ 50 109 / L，輸血小板。 輸血規(guī)章制度 為了提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，避免輸血治療中的醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，更好的為廣大患者服務(wù)，針對(duì)輸血治療及其意外情況，特規(guī)定如下： 1 、大量出血： 主要是補(bǔ)充血容量，用于治療因手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或其他各種原因所致的低血容量休克或有活動(dòng)性出血的患者，估計(jì)出血量超過(guò)自身血容 量的 30%，血紅蛋白低于 70g/ L ，紅細(xì)胞壓積小于 30%，考慮輸濃縮紅細(xì)胞。 自文件下發(fā)日起，由質(zhì)控辦逐份對(duì)病歷進(jìn)行檢查，對(duì)不合理使用抗生素的科室及個(gè)人進(jìn)行糾正處理。 五 處罰 1 對(duì)不合理使用抗生素的病例，每例扣科室質(zhì)量管理 100 分（由科室逐級(jí)落實(shí)到負(fù)責(zé)人）。 6 處理院 內(nèi) 感染的患者應(yīng)適當(dāng)限制第三，四代頭孢菌素， 7 各科室應(yīng)積極開(kāi)展感染部位的細(xì)菌學(xué)調(diào)查，了解本病例的細(xì)菌耐藥情況。 4 應(yīng)用抗生素時(shí)要注意藥物適宜的療程、劑量及給藥方法，藥物間的相互作用。 2 患者的標(biāo)本培養(yǎng)及體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果都應(yīng)記錄在病程中，并分 析其結(jié)果是否與治療方案一致。 II 類(lèi)手術(shù)：預(yù)防性用藥手術(shù)后不得超過(guò)六天。術(shù)后無(wú)感染并發(fā)癥者用藥不得超過(guò)三天；人工關(guān)節(jié)、瓣膜置換術(shù)心臟搭橋術(shù)等不得超過(guò)六天。大手術(shù)術(shù)前 小時(shí)靜脈用藥一次。大手術(shù)或手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大者可適當(dāng)預(yù)防性選用抗生素 。 3 免疫功能低下的患者，不能依賴(lài)抗生素預(yù)防一切感染。其他介入性治療，可針對(duì)有可能發(fā)生的細(xì)菌感染短程用藥。對(duì)無(wú)感染征象的心血管疾病、腦血管意外、惡性腫瘤、糖尿病、非感染性休克、慢性肝、腎、胃等疾病者，不應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏調(diào)整 或聯(lián)合使用抗生素 三 預(yù)防性用藥 禁用三，四代頭孢菌素，禁聯(lián)合用藥。 2 混合性感染、難治性感染、二重感染以及需要長(zhǎng)期用藥又容易產(chǎn)生耐藥的病例，以?xún)陕?lián)為宜，但要合理掌握劑量和療程，原則上療程不超過(guò)一周。 5 選用抗生素時(shí)藥考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力或是否在醫(yī)保范圍內(nèi)等多方面因素。 4 凡懷疑細(xì)菌感染的病例，在使用抗生素之前按疾病診療常規(guī)采集標(biāo)本（包括血、尿、痰、膿液、咽試子及各種體腔液等），進(jìn) 行涂片及細(xì)菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn)檢查。 2 對(duì)發(fā)熱原因不明、且無(wú)明確細(xì)菌感染征象者，不宜使用抗生素。 一 選藥 原則：病毒感