【正文】 更不得利用醫(yī)院數(shù)據(jù)信息獲取不正當(dāng)利益。 網(wǎng)絡(luò)的使用人員應(yīng)妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。 管理系統(tǒng)軟件由網(wǎng)絡(luò)管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復(fù)制、傳播此 類軟件。特殊情況應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員，在得到允許后方可實施。因生產(chǎn)原因必須停電的，應(yīng)提前通知網(wǎng)絡(luò)管理人員。由于事故原因造成的網(wǎng)絡(luò)連接中斷的，應(yīng)根據(jù)其情節(jié)輕重予以處罰或賠償。 各職能部門、各科室應(yīng)妥善保管安置在本部門的網(wǎng)絡(luò) 設(shè)備、設(shè)施及通信。 不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)安全及正常運行的活動。 未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應(yīng)用程序進行刪除、修改或者增加。 未經(jīng)允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)資源。 未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡(luò)有關(guān)的設(shè)置。 二、網(wǎng)絡(luò)使用人員行為規(guī)范 不得在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中制作、復(fù)制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息。信息科應(yīng)采取措施清除，并向主管院領(lǐng)導(dǎo)報告?zhèn)浒?。并保證 反病毒軟件實時升級。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)簽字批準(zhǔn)后交信息科負責(zé)接入。 計算機的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。 未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進行。 十八、信息安全管理制度 一、 計算機安全管理 醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。 ⑥ 輸血完畢，醫(yī)護人員應(yīng)逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。并嚴格觀察輸血有無不良反應(yīng)。 ④ 輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。血液內(nèi)不得加入其他藥物。 ③ 取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。 輸 血 ① 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。 ② 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)血。 ③ 貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度 3 次。 血液入庫、核對、貯存 ① 血液入庫前嚴格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項核對驗收，符合要求才能入庫。 ④ 凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進行交叉配血試驗。 ② 受血者交叉配血試驗的血樣標(biāo)本，必須是輸血前 3 天之內(nèi)的血樣。由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項核對。 受血者血樣采集與送檢 ① 住院病人有可能輸血或者做血型檢查，由醫(yī)生填寫輸血申請 單，并及時將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。 ⑧ 對于 Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚，并記入病歷。 ⑦ 患者親友、家屬獻血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻血登記表》，到血站無償獻血。 ⑥ 術(shù)前自身貯血由輸血科負責(zé)采血和貯血， 經(jīng)治醫(yī)生負責(zé)采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午 10 點前送輸血科備血。 ④ 臨床輸血一次用血、備血量超過 2021 毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外），但事后要補辦手續(xù)。本人不能簽字又無家屬陪護的患 者的緊急輸血應(yīng)報備案記入病歷。 ② 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患或其家屬說明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。 ② 每周一、三、五上午 10 點前，輸血科根據(jù)各臨床科室預(yù)約血情況，向血站申報供血計劃。我院醫(yī)療用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。 十七、臨床用血審核制度 根據(jù)中華人民共和國《獻血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)條例的規(guī)定，結(jié)合我院實際情況，制定本管理辦法（制度）。 3．臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理 生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照 ?； 4．緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌；十七、臨床用血審核制度；根據(jù)中華人民共和國《獻血 法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨； 輸血管理； ① 認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部輸血工作 ?三統(tǒng)一 ?即：統(tǒng)一管； ② 每周一、三、五上午 10 點前，輸血科根據(jù)各臨床科； 輸血申請； ① 申請輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項（ ABO 血型； ② 決定輸 生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照 ?各類細菌性感染的治療原則 ?，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。 （二）分級管理 1． ?限制使用 ?的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。 2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 十六、抗菌藥物分級管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟狀況 、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。 1病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級考核的必備項目。 1進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師 /士）輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描 述）不少于 5 份。 1因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本?？茖２〉娜績?nèi)容。 1化驗報告單應(yīng)按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應(yīng)分門別類另紙粘貼。 1凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄 內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。 ③ 若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。 ② 若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。 ① 診斷名稱使用 ?初步診斷 ?、 ?入院診斷 ?與 ?出院診斷 ?。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。 診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式（如 NaCL），不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q（如支擴、高心等）。對病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷 的責(zé)任。 ① 實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。 病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點正確。統(tǒng)一使用公歷，按 ?年、月、日 ?順序填寫，必要時注明時刻。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。 病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語（部分可用外文縮寫）。病歷書寫的基本要求如下： 住院病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需要復(fù)寫、修改的除外）。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷。 四、我院臨床檢驗常見 ?危急值 ?范圍 （一）檢驗科： （二）心電圖室及臨床科室（尤其是各重癥監(jiān)護室） （三）放射科；（四）超聲科；（五）病理科；（六）消化內(nèi)窺鏡檢查； (七 )臨床藥學(xué)實驗室測定藥物濃度；五、有關(guān)未盡列出的極低或極高檢測值，重大傳染疾病；附件一；醴陵市中醫(yī)院危急值報告流程圖（輔助部門）；附件二；醴陵市中醫(yī)院危急值處理流程圖（病區(qū)）；十五、病歷管理制度； （三）放射科 （四）超聲科 （五）病理科 （六）消化內(nèi)窺鏡檢查 (七 ) 臨床藥學(xué)實驗室測定藥物濃度 五、有關(guān)未盡列出的極低或極高檢測值，重大傳染疾病、如霍亂、艾滋病在臨床檢驗科室經(jīng)初檢、復(fù)查仍有重大疑似者，其檢測結(jié)果必須即時報告臨床主管醫(yī)師，由科室按法律法規(guī)規(guī)定進行報告和處置。 ㈤科室主任定期（每年 2 次）對危急值報告制度有效性進行評估。 二、臨床科室處置流程 ㈠臨床科室醫(yī)務(wù)人員接獲有關(guān) ?危急值 ?報告的電話，并按要求復(fù)述一遍結(jié)果后，應(yīng)在臨床科室《危急值報告登記本》上認真記錄報告時間、檢查結(jié)果、報告者。（見附一） ㈢臨床檢驗科室對原標(biāo)本留取標(biāo)本備查。 一、臨床檢驗科室處置流程 ㈠醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn) ?危急值 ?情況時，檢查（驗）者首先要確認儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標(biāo)本采集、運送是否有誤，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。因此把這種有可能危及患者安全或生命的臨床檢驗數(shù)值稱為 ?危急值 ?。 十四、危急值報告制度 臨床檢驗（查） ?危急值 ?，是以正常值做為標(biāo)靶而制定的臨床緊急救治數(shù)據(jù) ,是指檢驗（查）結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，當(dāng)這種試驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)。 （十四）本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。 （十二）違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項目，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 學(xué)術(shù)委員會每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院 新技術(shù)管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。 （十一）申報醫(yī)療新技術(shù)成果獎： 申報科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項目進行總結(jié)，填寫 新技術(shù)、新項目評選申報表，上報學(xué)術(shù)委員會參加醫(yī)院年度評比。醫(yī)療新技術(shù)項目負責(zé)人要對已開展的技術(shù)項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù) 交流，及時總結(jié)和提高。 （九）各科室每年按規(guī)定時間將本年度計劃開展的醫(yī)