【正文】 (2)在輸注配伍禁忌藥物的溶液或容易形成沉淀的藥物溶液后立即發(fā)生阻塞。藥物沉積應(yīng)根據(jù)藥物的pH選擇弱鹽酸或碳酸氫鉀。 3．藥物選擇應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管阻塞的物質(zhì)所決定。 2．原則 脫內(nèi)鞘是一個(gè)很昂貴的過(guò)程而且有可能增加患者血管栓塞和過(guò)敏的可能。60～90min達(dá)到高峰，2h內(nèi)開(kāi)始降低。附3PICC再通技術(shù) 1．原理血小板可沉積于任何進(jìn)入血管系統(tǒng)的異物表面，然后引起纖維組織沉積。18．洗手。 、透明敷料或治療單上注明換藥者姓名、日期和時(shí)間。 ，并用脈沖式方法沖洗導(dǎo)管。 ，方法及范圍同上，待干。 、正壓接頭相連，并排氣。 8．將治療巾對(duì)折墊于一次性治療巾上。 6．將無(wú)菌透明敷料、無(wú)菌免縫膠帶、正壓接頭、20ml注射器、8號(hào)頭皮針去除包裝置人換藥包內(nèi)。 4．暴露導(dǎo)管穿刺部位，在手臂下墊一次性治療巾，自下而上去除敷料，注意切忌將導(dǎo)管引出體外。 2．評(píng)估患者。容器應(yīng)置于患者的房間內(nèi)或家中（家庭病床）。 4．隔離保護(hù)屏障應(yīng)包括：隔離衣、手套、口罩、帽子和防護(hù)目鏡。2．實(shí)施所有臨床操作前、后以及戴手套前和脫下手套之后均應(yīng)洗手。 2．根據(jù)疾病預(yù)防控制中心(CDC)和職業(yè)安全與健康管理機(jī)構(gòu)(OSHA)的操作指南正確處置患者的體液、用品、設(shè)備和其他所有物品。 4．消毒所使用的消毒劑應(yīng)不造成對(duì)設(shè)備完整性及使用功能的破壞。 2．在患者使用前或者另一個(gè)患者使用前，以及一個(gè)患者長(zhǎng)期使用到了規(guī)定時(shí)間，均應(yīng)對(duì)耐用型醫(yī)療用品進(jìn)行消毒，以預(yù)防交叉感染和疾病傳播。 3．消毒劑應(yīng)能有效地殺滅致病菌、細(xì)菌、病毒和結(jié)核桿菌。九、耐用醫(yī)療用品消毒 （一）原則 1．耐用醫(yī)療用品在一個(gè)患者用后應(yīng)常規(guī)清潔消毒。 3．還可通過(guò)血培養(yǎng)、中心靜脈導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、穿刺部位細(xì)菌培養(yǎng)、輸入液體的培養(yǎng)幫助確診。如穿刺部位有觸痛，有不明原因的發(fā)熱，局部或全身感染癥狀，應(yīng)對(duì)穿刺部位進(jìn)行檢查。七、導(dǎo)管拔除 1．感染的統(tǒng)計(jì)資料應(yīng)成文并保留，應(yīng)能夠檢索到。 4．按規(guī)定時(shí)間間隔更換敷料，更換時(shí)避免觸摸穿刺部位。 2．防止穿刺部位遭受外源性的污染，當(dāng)敷料變濕、脫落或被弄臟時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。． 2．按照消毒劑的特性和使用要求，選用適宜的消毒劑。 2．應(yīng)在多處放置盛放銳器的容器，并方便使用，最后由專業(yè)機(jī)構(gòu)人員處理。 在無(wú)禁忌的情況下，中心靜脈穿刺部位選擇鎖骨下靜脈優(yōu)于頸靜脈或股靜脈。 5．戒指 臨床護(hù)士在工作時(shí)不應(yīng)佩戴戒指。 3．有效性用抗菌劑或乙醇擦拭，或者用肥皂或抗菌皂加流水清潔雙手。 (4)建議使用盛有液體肥皂或消毒液的分配器，并定期檢查該容器有無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)的跡象，經(jīng)常更換。(2)實(shí)施所有操作前和操作后立即洗手，戴手套前和脫下手套之后也應(yīng)洗手。二、洗 手1．作用 正確的洗手可預(yù)防外源性污染并減少感染機(jī)會(huì)。 7．應(yīng)檢查、評(píng)估并報(bào)告與感染有關(guān)的發(fā)病率和病死率。 5．由于物品的消毒過(guò)程可以導(dǎo)致生物毒性，因此需要進(jìn)一步消毒的非一次性使用設(shè)備在消毒時(shí)要嚴(yán)格依照醫(yī)院控制感染要求執(zhí)行。 3．確定所用產(chǎn)品的完整性、安全性，要求使用一次性輸液器具。一、原 則 1．確定無(wú)菌技術(shù)的要素和規(guī)程，輸液操作要求應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)和已消毒的安全產(chǎn)品，遵守標(biāo)準(zhǔn)的感染預(yù)防措施?；钚詾V過(guò)裝置必須及時(shí)更換。所以，只有當(dāng)添加藥物或液體必須經(jīng)該種管道輸注時(shí)，才須使用。 (3)準(zhǔn)備輸注液、連接或拔除輸液皮條和封閉導(dǎo)管時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。 (2)根據(jù)導(dǎo)管和設(shè)備的類型，更換的時(shí)間可以從24h到1周。 ⑤減少代謝性并發(fā)癥（如高血糖和電解質(zhì)紊亂），進(jìn)而減少監(jiān)測(cè)費(fèi)用。 ③減少靜脈輸注管道、注射器和接頭的消耗。 (2)優(yōu)點(diǎn) ①節(jié)省費(fèi)用。 (2)優(yōu)點(diǎn)：靈活，比較適用于臨床病情變化大的患者（如ICU患者）。二、靜脈輸注設(shè)備 （一）輸注系統(tǒng) 1．多瓶輸注系統(tǒng)不推薦使用多瓶輸注系統(tǒng)。 ②臨床表現(xiàn)：患者突然出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)熱，體溫驟然升高（達(dá)39～40℃），沒(méi)有其他感染源。 ③處理：a．滲血嚴(yán)重者使用紗布敷料，以便觀察穿刺點(diǎn)并可降低成本．b．紗布敷料必須每日更換，如有滲血污染必須立即更換；c．有凝血功能障礙的患者要給予對(duì)癥治療。 (3)滲血 ①原因：穿刺者操作不當(dāng)，患者有凝血功能障礙等。②臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管滑出體外或穿刺點(diǎn)周圍腫脹、滲液。c．患者如處于高凝狀態(tài)則應(yīng)給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。應(yīng)用生理鹽水回抽血塊棄去，再用含肝素的液體沖導(dǎo)管。 ③處理：a．對(duì)于過(guò)于稠厚的液體例如脂肪乳劑等，可與其他液體一同輸注。 6．并發(fā)癥及防治 (1)堵管 ①原因：a．輸注的液體過(guò)于黏稠；b．輸液結(jié)束時(shí)未做到正壓、脈沖封管；c．患者自身處于高凝狀態(tài)。 (6)為防止栓塞，在輸注高張溶液或靜脈推藥后，用生理鹽水脈沖式?jīng)_導(dǎo)管。 (4)輸液前，必須抽回血，再輸注藥物，嚴(yán)禁用力推注，以防血栓意外。 (3)每次輸液前，應(yīng)用消毒液消毒肝素帽的接口處。 5．導(dǎo)管使用注意事項(xiàng) (1)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作及消毒隔離制度。 ③在透明敷料的標(biāo)簽紙上標(biāo)注更換敷料時(shí)間，并將標(biāo)簽貼于敷料邊緣。 ⑥消毒范圍應(yīng)達(dá)到15cm15cm以上，以CVC穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外螺旋式消毒3次。 ④撕敷貼時(shí)，注意應(yīng)順著穿刺方向，切勿沿導(dǎo)管反向撕除，以免導(dǎo)管移位。 ②操作者嚴(yán)格遵照“六步洗手法”清潔雙手。 ②用物準(zhǔn)備：%以上有效碘的皮膚消毒劑棉球若干，透明敷料(10cm12cm)，彎盤，藥碗，鑷子2把，治療盤，無(wú)菌紗布若干。 4．置管后護(hù)理 (1)護(hù)理原則：要求接觸中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)士必須具備有關(guān)使用和維護(hù)導(dǎo)管的知識(shí)和能力。 ④拔除導(dǎo)引鋼絲，再次抽回血，確定導(dǎo)管在血管內(nèi)，接肝素帽或與輸液管道連接。局麻后，于頸靜脈三角頂點(diǎn)穿刺進(jìn)針。 ②病人體位：仰臥肩枕位，頭轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)，必要時(shí)肩后墊高，頭低位150～300。 ⑤固定夾固定導(dǎo)管，穿刺局部以無(wú)菌敷料覆蓋。局麻后，在上述穿刺點(diǎn)進(jìn)針，深度一般3～5cm，抽到回血后插入導(dǎo)引鋼絲（插入應(yīng)無(wú)阻力），插入后送人導(dǎo)管。床腳抬高150～250，有利于提高靜脈壓。在該處穿刺，可在較近距離內(nèi)進(jìn)入靜脈。 3．置管過(guò)程 (1)鎖骨下靜脈穿刺 ①穿刺點(diǎn)選擇：右鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)一般選擇在鎖骨與第1肋骨相交處，即大致等于鎖骨內(nèi)1/3和中1/3交界處，鎖骨下緣以下1～2cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。穿刺后應(yīng)確認(rèn)導(dǎo)管的尖端位于上腔靜脈內(nèi)。 2．置管原則 (1)中心靜脈置管屬于醫(yī)療行為，必須由醫(yī)師而非護(hù)士操作。應(yīng)盡可能避免選擇股靜脈穿刺作中心靜脈導(dǎo)管置管。穿刺部位選擇 (1)選擇穿刺部位時(shí)應(yīng)考慮到導(dǎo)管留置時(shí)間和出現(xiàn)潛在并發(fā)癥的因素。 ④處理：檢查導(dǎo)管是否打折，患者體位是否恰當(dāng)；并確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確；用10ml注射器緩慢回抽，血凝塊是否能抽出（不可用暴力推注清除凝塊，否則可致導(dǎo)管破裂或栓塞）；酌情拔管。 ②原因：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管；脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞；導(dǎo)管頂端貼到靜脈壁；因患者體位導(dǎo)管打折；靜脈血管內(nèi)膜損傷。 ④處理：觀察導(dǎo)管功能，通知醫(yī)師，X線定位，不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管，更換導(dǎo)管。 ②原因：過(guò)度活動(dòng)，胸腔壓力的改變，不正確的導(dǎo)管固定。b．體內(nèi)部分?jǐn)嗔褧r(shí)，快速反應(yīng)處理；加壓固定導(dǎo)管，用手指按壓導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管或立即于上臂腋部扎止血帶，患者制動(dòng)；確定位置；行靜脈切開(kāi)術(shù)，取出導(dǎo)管。 ②預(yù)防：不要用力沖管；使用10ml注射器；正確固定；不要在導(dǎo)管處縫合或使用纏繞膠帶；避免使用利器。b．體內(nèi)部分?jǐn)嗔选? (6)導(dǎo)管斷裂 ①原因：a．體外部分?jǐn)嗔选? (5)穿刺點(diǎn)感染 ①癥狀：分泌物，紅、腫、痛，無(wú)全身癥狀 ②原因：未嚴(yán)格實(shí)施無(wú)菌技術(shù)；皮膚消毒不良；敷料護(hù)理不良；洗手技術(shù)差；免疫力低下。 (4)血栓性靜脈炎 ①原因：導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不適合（導(dǎo)管外周形成血栓）；穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜（血管內(nèi)膜形成血栓）；封管技術(shù)不當(dāng)（導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管內(nèi)形成血栓）。 ②預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)。 ③處理：通知醫(yī)師，拔管。 (2)化學(xué)性靜脈炎 ①原因：刺激性藥物、pH或滲透壓超出正常范圍、不合理的藥物稀釋、輸注速度過(guò)快、微粒、導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或?qū)Ч芗舛宋恢卯惓！? ③處理：休息時(shí)抬高患肢；避免劇烈活動(dòng)；冷／熱濕敷，20min/次，4/d。 6．并發(fā)癥及其防治(1)機(jī)械性靜脈炎 ①原因：導(dǎo)管的型號(hào)和血管的粗細(xì)不適合；穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)；導(dǎo)管的材料過(guò)硬；穿刺者技術(shù)不熟練；導(dǎo)管尖端位置異常；患者狀況不佳；進(jìn)人頭靜脈。平行靜脈方向，捏住導(dǎo)管尾部，沿直線向外拉，每次5～10cm。表42 不同規(guī)格注射器的壓力值注射器規(guī)格（ml） 壓力值（PSI）135101501209060 ⑤嚴(yán)禁使用用于放射造影的注射泵。c．帶管出院病人只應(yīng)配備10ml或更大規(guī)格的注射器。b．如果必須使用小劑量的藥物，應(yīng)將藥物稀釋于較大規(guī)格的容器內(nèi)或在給藥前先測(cè)試導(dǎo)管內(nèi)張力。④注射器選擇：a．嚴(yán)禁使用10ml的注射器，因?yàn)?0ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力，如遇導(dǎo)管阻塞可致導(dǎo)管破裂。以邊推注藥液邊退針的方法，拔出注射器的針頭。封管液量應(yīng)足夠用于徹底清潔導(dǎo)管壁，這對(duì)于采血或輸注藥物后尤為重要。通常成人為1～2ml。 (4)導(dǎo)管封管 ①SASH原則：在給予肝素不相容的藥物或液體前后均應(yīng)使用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，以避免藥物配伍禁忌的問(wèn)題，而最后用肝素溶液封管（SASHS：生理鹽水，A：藥物注射，S：生理鹽水，H：肝素溶液）。 ③小于10ml的注射器可產(chǎn)生較大的壓力，如遇導(dǎo)管阻塞可致導(dǎo)管破裂，因此在測(cè)定導(dǎo)管壓力前，嚴(yán)禁使用小規(guī)格注射器。 (3)導(dǎo)管沖洗 ①PICC必須定期沖洗。 ⑨無(wú)張力粘貼敷料，注意穿刺點(diǎn)應(yīng)正對(duì)透明敷料中央；輕捏透明敷料下導(dǎo)管接頭突出部位，使透明敷料與接頭和皮膚充分粘合；用指腹輕輕按壓整片透明敷料，使皮膚與敷料充分接觸；一邊移除邊框一邊按壓透明敷料邊緣（建議在夏天或出汗較多的病人使用高通透率的薄膜）。 ⑦更換敷料時(shí)，避免對(duì)穿刺部位的觸摸，以防污染。 ⑤更換敷料前應(yīng)先對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，確定有否觸痛及感染征象。 ③嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作及消毒隔離制度。 ②紗布敷料和亞聚氨酯透明敷料均可用于穿刺部位。 4．置管后護(hù)理 (1)護(hù)理原則：要求接觸中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)士必須具備有關(guān)使用和維護(hù)導(dǎo)管的知識(shí)和能力。PICC導(dǎo)管尖端必須位于腔靜脈內(nèi)。 (5)環(huán)境準(zhǔn)備須按小手術(shù)要求進(jìn)行。 (3)不同的導(dǎo)管生產(chǎn)商均會(huì)提供各自產(chǎn)品的詳細(xì)操作手冊(cè)，必須嚴(yán)格按相應(yīng)的操作手冊(cè)進(jìn)行置管。簽署同意書前應(yīng)告知所有可能的不良反應(yīng)與并發(fā)癥。頭靜脈在臂部上升時(shí)有窄段，增加了機(jī)械性靜脈炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。在頭靜脈進(jìn)入腋靜脈處有較大的角度，易引起導(dǎo)管推進(jìn)困難。若稍有滾動(dòng)，可將其固定于下方的筋膜上。 (2)肘正中靜脈：解剖差異較大，應(yīng)在穿刺前確認(rèn)定位。 2．靜脈選擇 (1)貴要靜脈：為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。 （二）經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管 1．適應(yīng)證 (1)預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù)3周以上（導(dǎo)管在體內(nèi)存留一般不超過(guò)1年）。 (3)藥物外滲 ①臨床表現(xiàn)：a．注射部位劇痛、腫脹（嚴(yán)重休克或伴有周圍神經(jīng)病變者可無(wú)疼痛）．b．24～48h，局部皮膚出現(xiàn)水皰，初呈紅色、暗紅色，繼而出現(xiàn)暗紫色，肢體腫脹明顯，肢端小動(dòng)脈搏動(dòng)消失；c．2周后水腫消退，局部皮膚有結(jié)痂形成，與正常皮膚有明顯界限，而皮下脂肪受累范圍較結(jié)痂為大；d．痂除去后創(chuàng)面呈潰瘍狀，長(zhǎng)期難以愈合。休克或肢體神經(jīng)障礙患者可無(wú)感覺(jué)。 (2)藥液滲出：針頭未注入或未完全注入血管，常為技術(shù)問(wèn)題。靜脈炎處理不當(dāng)或處理不及時(shí)，可導(dǎo)致敗血癥。靜脈穿刺處節(jié)段疼痛、觸痛、變硬、摸之呈條索狀，說(shuō)明血管組織廣泛受累。靜脈穿刺周圍出現(xiàn)紅腫，沿靜脈走向發(fā)紅、觸痛或明顯燒灼感，如不及時(shí)處理可發(fā)展為硬結(jié)型。給藥當(dāng)時(shí)無(wú)不良感覺(jué)，24～48h針眼局部發(fā)紅、疼痛、腫脹，如不及時(shí)處理，針眼處有炎性出血，甚至逐漸形成膿腫。 5．并發(fā)癥及處理 (1)靜脈炎：是靜脈給藥常見(jiàn)的并發(fā)癥。如有異常，及時(shí)撥管再做局部處理，并通知醫(yī)師，如仍須輸液，則更換穿刺部位。 (3)注意保護(hù)穿刺肢體，不輸液時(shí)，也要盡量避免肢體下垂姿勢(shì)，以免因重力作用致使回血堵管，對(duì)能離床活動(dòng)的患者應(yīng)避免使用下肢靜脈。封管液肝素濃度為50U/ml，老年、腫瘤等血液高凝狀態(tài)的患者可用100 U/ml。 (4)操作過(guò)程按相關(guān)操作規(guī)范進(jìn)行。 (2)應(yīng)嚴(yán)格按無(wú)菌操作技術(shù)原則進(jìn)行。應(yīng)盡可能避免接受放射治療側(cè)或乳腺癌切除術(shù)等患側(cè)手臂。 2．部位選擇選擇血流速度快、走向直且粗大、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的靜脈進(jìn)行靜脈穿刺。[規(guī)范] （一）周圍靜脈途徑 1．適應(yīng)證 (1)腸外營(yíng)養(yǎng)不超過(guò)10d。中心靜脈置管又可分為經(jīng)周圍中心靜脈導(dǎo)管(peripherally insertedcentral catheter，PICC)、直接經(jīng)皮或隧道式中心靜脈導(dǎo)管(CVC)。⑦勿用注射針或鋼絲疏通喂養(yǎng)管，以免損壞導(dǎo)管。 ⑥造口管的拔除和重新放置取決于導(dǎo)管的狀況，并且應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。