【正文】 橈神經(jīng)在肱骨肌管內(nèi)發(fā)出支配肱三頭肌外側(cè)頭和內(nèi)側(cè)頭的肌支，在穿過外側(cè)肌間隔后發(fā)出支配肱橈肌。手術(shù)治療行左肱骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+橈神經(jīng)探查術(shù)。X線示左肱骨干骨折（如圖）。入院前兩天因外傷致左上肢腫脹、疼痛、畸形、功能障礙。為抵抗外展，岡上肌持續(xù)收縮，牽拉肌腱，病損的肌腱更加受壓，疼痛加重，病人不能耐受拇指向下指的運動，即為陽性。囑受檢者拇指指向地面盡力使肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)。附撞擊實驗陽性體征：囑病人90186。岡上肌止于肱骨大結(jié)節(jié)上部，是肩關(guān)節(jié)外展的主要肌，肩關(guān)節(jié)不斷地外展，上肢不斷地舉臂過頂，頻繁高速、重負(fù)荷地使用肩關(guān)節(jié)，使相對缺乏血管的岡上肌肌腱及其周圍組織受到撞擊、摩擦，甚至撕裂等損傷。當(dāng)然當(dāng)肩關(guān)節(jié)扭傷或脫位時，也可導(dǎo)致與關(guān)節(jié)囊愈著的肌腱袖的撕裂。肩帶肌中的岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的腱經(jīng)過肩關(guān)節(jié)周圍時，與關(guān)節(jié)囊愈著，并互相連接形成一接近環(huán)形的腱板，圍繞肩關(guān)節(jié)稱為肌腱袖 myotendinous cuff，也稱肩袖shoulder cuff。當(dāng)然如果繼續(xù)外展，肱骨和肩胛骨必須旋轉(zhuǎn)，直至實現(xiàn)舉臂過頂。此兩肌在外展肩關(guān)節(jié)運動中起協(xié)調(diào)作用。問題：(1) 肩帶肌包括哪些肌？他們的起點、止點、作用和神經(jīng)支配是怎樣的？肩關(guān)節(jié)的外展運動由何肌完成？如何實現(xiàn)？(2) 何謂肌腱袖（肩袖）？有何作用？(3) 根據(jù)本病例分析肌腱袖損傷最常見的部位，解釋該患者的癥狀和體征發(fā)生的原因。有恒定的撞擊實驗陽性體征。其主訴在粉刷天花板的第二天即開始出現(xiàn)肩部疼痛癥狀，夜間和舉臂超過頭頂時疼痛加重。又考慮本病例患者受傷時作用力的反向，可以認(rèn)為其臂叢損傷在鎖骨上部，并主要累及臂叢上干。上述肌分別由腋神經(jīng)（C5，C6）、肌皮神經(jīng)（C5~C6）和橈神經(jīng)（C5~T1）支配，大都有臂叢鎖骨上干（由CC6前支組成）發(fā)出。本病例患者因騎馬被甩出，右肩部猛烈著地后，出現(xiàn)了右上肢無力下垂、肩關(guān)節(jié)不能屈、展和旋外運動、肘關(guān)節(jié)屈曲不能，前臂呈旋前狀、右上肢外側(cè)皮膚感覺消失等癥狀和體征。臂叢的分支分布于頸深肌群、背部淺層肌，部分胸上肢肌、上肢帶肌及臂、前臂及手肌和相應(yīng)區(qū)域皮膚。其中第6頸神經(jīng)前支在中斜角肌外側(cè)緣合成上干，第7頸神經(jīng)前支成為中干，第8頸神經(jīng)和第1胸神經(jīng)前支在前斜角肌后方合成下干。分析：臂叢是由第5~8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支的大部分纖維交織匯集而成。問題：(1) 臂叢及其結(jié)構(gòu)是怎樣構(gòu)成的？其分支分布何區(qū)域？(2) 根據(jù)患者受傷時的情況以及運動和感覺障礙出現(xiàn)的部位，試分析臂叢損傷的部位。檢查見患者右上肢無力下垂；肩關(guān)節(jié)不能屈、展和旋外運動；前臂呈旋前狀；肘關(guān)節(jié)屈曲不能；右上肢外側(cè)皮膚感覺消失?；颊?，王某，男性，25歲，馬術(shù)運動員。損傷早期，患者出現(xiàn)運動傳導(dǎo)路的下位神經(jīng)元癱瘓體征，如下肢肌的弛緩性癱瘓、肌張力低，生理性腱反射和病理性反射均消失。該患者損傷了第11胸椎，對應(yīng)損傷的可能是5個腰脊髓節(jié)段中的下位數(shù)個。研究表明，上述這些因素使得胸腰段脊柱容易遭受異常負(fù)荷的損傷，因此胸腰段脊柱損傷較為常見。而腰椎活動范圍大，可作廣泛的屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)運動。診斷：胸腰段脊柱脊髓損傷。CT檢查見第11胸椎壓縮骨折，脊髓受壓。男性建筑民工，40歲，失腳從高處墜落，臀部著地摔傷。硬膜外麻醉穿刺與腦脊液穿刺明顯的不同是前者不穿過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜。穿刺針穿過黃韌帶時，因硬膜外隙為負(fù)壓，針穿入硬膜外隙后，會有真空感。對此患者實施的硬膜外麻醉的穿刺部位，將主要麻醉支配下肢的神經(jīng)根，所以下肢大隱靜脈手術(shù)區(qū)得以麻醉。由于硬脊膜緊密附著于枕骨大孔邊緣，故此隙上端封閉，不與顱內(nèi)相通。此隙上端起自枕骨大孔，下端終于骶管裂孔。其中硬脊膜與椎管骨膜、黃韌帶之間的間隙為硬膜外隙。問題：(1) 硬膜外隙在哪里？(2) 麻醉劑注入硬膜外隙為什么能阻滯下肢的神經(jīng)？(3) 硬膜外麻醉進(jìn)針需經(jīng)過哪些結(jié)構(gòu)？(4) 與腦脊液穿刺所經(jīng)過的結(jié)構(gòu)有什么不同？分析 ：脊髓的表面被覆三層膜，由外向內(nèi)依次為硬脊膜、脊髓蛛網(wǎng)膜和軟脊膜。入院經(jīng)檢查后，準(zhǔn)備為其實施大隱靜脈切除手術(shù)。3. 硬膜外麻醉患者，女性，63歲。由于硬脊膜較堅韌，穿刺針穿過時，有突破感。因該處蛛網(wǎng)膜下隙中無脊髓，僅含馬尾，而馬尾游蕩在腦脊液中，不易被穿刺針損傷。問題：(1) 腰椎穿刺應(yīng)在哪里進(jìn)行？為什么？(2) 腰椎穿刺需經(jīng)哪些層次結(jié)構(gòu)？分析：腰椎穿刺，即蛛網(wǎng)膜下隙穿刺。疑流行性腦脊髓膜炎。檢查見：患兒精神萎靡，時常噴瀉狀嘔吐；℃；皮膚見點狀出血點，頸僵直。醫(yī)生詢問得知，患兒數(shù)日前開始輕度發(fā)燒、咳嗽、喉嚨痛。該患者的腰部彎向右側(cè)，說明突出的椎間盤從內(nèi)側(cè)壓迫了腰神經(jīng)根。有的患者則會出現(xiàn)左右交替性脊柱側(cè)彎現(xiàn)象，其原因可能是恰好由突出椎間盤的頂點壓迫了脊神經(jīng)根。椎間盤突出的患者常處于強(qiáng)迫性脊柱側(cè)彎體位，以減輕椎間盤突出部對脊神經(jīng)根的壓迫。頸部尤以頸5～6和頸6～7椎骨間的椎間盤突出為多見。椎間盤可因變性出現(xiàn)纖維環(huán)破裂，髓核突出至椎管或椎間孔，刺激或壓迫脊神經(jīng)根，引起一系列臨床癥狀，形成椎間盤突出癥。問題：(1) 什么是椎間盤突出？(2) 哪些部位的椎間盤易發(fā)生突出？為什么？(3) 脊柱側(cè)彎與椎間盤突出的部位有什么關(guān)系？(4) 該腰椎間盤突出的患者腰部彎向右側(cè)說明什么？分析：椎間盤位于相鄰椎骨之間，由纖維環(huán)、髓核和軟骨板構(gòu)成。檢查見患者腰部彎向右側(cè)，第5腰椎下方有明顯壓痛；右下肢伸直后抬高時疼痛明顯，右大腿沿坐骨神經(jīng)有壓痛?；颊咦栽V近年來曾多次出現(xiàn)腰部僵直性疼痛，彎腰或搬舉重物時加重。肛門外括約肌、肛提肌的撕裂，可致肛門括約功能喪失，致大便失禁；同時可引起會陰無力，對盆腔臟器支撐不良，形成膀胱脫垂及尿失禁；若撕裂直腸前壁，則可形成直腸陰道瘺。其主要骨性標(biāo)志為坐骨棘，病人取截石位，陰部神經(jīng)在發(fā)出支配會陰部的分支前正是從這個位置進(jìn)入陰部管，注射器針頭通過皮膚朝襯于陰道內(nèi)的指尖進(jìn)針，將麻醉藥注入坐骨棘附近。問題：(1) 會陰側(cè)切術(shù)會切到哪些結(jié)構(gòu)？(2) 如何進(jìn)行麻醉？(3) 會陰撕裂會損傷哪些結(jié)構(gòu)？分析 ：會陰側(cè)切術(shù)一般于陰道外口5點或7點處將會陰體外側(cè)皮膚至陰道壁完全切開，包括會陰淺、深橫肌及其相應(yīng)軟組織。分娩過程已持續(xù)24小時，陰道外口可見胎兒頭部?；颊?，孫某，女性，36歲。男性尿道分為前列腺部、膜部和海綿體部三部分。(2) 男性尿道不同部位損傷的臨床表現(xiàn)差異及解剖學(xué)基礎(chǔ)。臨床診斷：尿道挫傷。頓感會陰部劇痛，急送至醫(yī)院救治。患者，李某，男性，35歲，建筑工人。陰部神經(jīng)和陰部內(nèi)血管通過坐骨肛門窩側(cè)壁的陰部管走行，肛神經(jīng)離開陰部管朝前內(nèi)側(cè)方向穿過坐骨肛門窩，支配肛門外括約肌。若膿腫穿透肛周皮膚則形成瘺管。其內(nèi)容物主要為脂肪，神經(jīng)和血管通過坐骨小孔進(jìn)入該窩前行。肛竇炎感染可經(jīng)肛門粘膜損傷處穿過肛門壁進(jìn)入坐骨肛門窩，從而形成坐骨肛門窩膿腫。問題：(1) 何為坐骨肛門窩膿腫？(2) 膿腫穿透皮膚形成肛瘺后所穿經(jīng)的層次結(jié)構(gòu)。肛門指診，右側(cè)5點處肛竇特別凹陷，按壓有膿性分泌物流出。并且自己可在肛門右側(cè)觸到一個小的軟性包塊，按壓時疼痛加劇，故到醫(yī)院就診?；颊?，王某，男性，40歲，患肛竇炎多年。輸卵管位于子宮闊韌帶的上緣內(nèi)，連于子宮底的兩側(cè)，可自子宮底的外側(cè)向外沿子宮闊韌帶上緣尋找輸卵管，探查破破裂部位。采用下腹部橫切口，于臍與恥骨聯(lián)合之間的中、下1/3交界處作一限于兩側(cè)半月線之間的橫切口。手術(shù)可采用下腹正中切口或下腹橫切口。由于血管破裂病人有失血性休克的癥狀，表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、脈細(xì)、血壓下降、冷汗淋漓等現(xiàn)象。腹痛常為突發(fā)性下腹一側(cè)有撕裂樣或陣發(fā)性疼痛，并伴有惡心嘔吐。s point)，惡心、嘔吐較突出，壓痛、反跳痛及腹肌強(qiáng)直均較明顯，無內(nèi)出血癥狀和無移動性濁音。因此，要注意宮外孕與闌尾炎的鑒別診斷。由于受精卵在輸卵管(或其他部位)不斷生長發(fā)育，絨毛侵侵蝕穿透肌層及漿膜，導(dǎo)致管壁破裂大量出血，引起失血性休克危及病人的生命，由此宮外孕（輸卵管妊娠）破裂是婦科常見的急腹癥。4 受精卵外游。2 輸卵管發(fā)育不良畸形、子宮內(nèi)膜異位、以及結(jié)扎后再通，使受精卵運行受到阻礙，而停留于輸卵管內(nèi)著床并發(fā)育。異位妊娠主要有以下幾方面原因：1 慢性輸卵管炎。病人有妊娠一些癥狀和體征，如厭食、惡心等；停經(jīng)、乳房漸大，自覺乳房輕度脹痛及乳頭疼痛。異位妊娠包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠和卵巢妊娠。診斷宮外孕（輸卵管妊娠）破裂。體檢時見患者面色蒼白，出冷汗，四肢發(fā)冷，陰道有少量出血，陰道后穹飽滿，穿刺見血液。今天下午突然下腹痛，反復(fù)發(fā)作，伴有惡心、嘔吐、肛門下墜等不適，無里急后重的感覺。因突然出現(xiàn)下腹痛，反復(fù)發(fā)作２小時就診。以上手術(shù)方法各有其優(yōu)缺點和適應(yīng)癥，應(yīng)根據(jù)患者情況及醫(yī)生對手術(shù)掌握的程度而選擇。在摘除前列腺時，術(shù)后左手示指插入肛門內(nèi)以保護(hù)直腸，并可將前列腺向膀胱內(nèi)頂起以利于摘除。在分離至膀胱頸前部時，應(yīng)特別注意，勿撕裂該部包膜，以免損傷前列腺前靜脈叢，引起大量出血。伸入手指，在包膜內(nèi)先分離前列腺后側(cè)，再分離左側(cè)、右側(cè)。此時，應(yīng)首先探查膀胱內(nèi)有無其他合并癥（如結(jié)石或憩室等），如發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，即用取石鉗取石。前列腺切除有多種途徑，我國大多數(shù)醫(yī)院常采用恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)式, 該手術(shù)較簡單，容易掌握，術(shù)后很少有尿失禁，但此手術(shù)需切開膀胱，若前列腺包膜與腺體發(fā)生緊密粘連，偶爾會撕裂包膜，給止血帶來一定困難。前列腺增生在超聲檢查時前列腺各徑線均有不同程度的增大，以左右側(cè)葉增生為主者，三徑線相應(yīng)增大，中葉增生者長度（上下徑）增大明顯。正常前列腺的橫徑約4厘米，長度約3厘米，前后徑約2厘米。 必須注意，直腸指診估計的前列腺大小并不一定是其實際體積，如中葉增生，腺體突入膀胱，直腸指診時前列腺增大則不明顯。③Ⅱ度增生：前列腺增大似鴨蛋。指診時可初步確定前列的腺大?。孩僬４笮。呵傲邢偎评踝哟笮?。梗阻加重后排尿費力，射程縮短，尿線細(xì)而無力，終呈滴瀝狀。尿道梗阻加重后，膀胱殘余尿量增多時，尿頻亦逐漸加重，這是由于膀胱經(jīng)常處于部分充盈狀態(tài)，使有效容量縮小所致。尿頻是前列腺增生病人最初出現(xiàn)的癥狀。前列腺增生可累及前列腺側(cè)葉或中葉，使尿道前列腺部受壓變窄，尿液排出受阻。問題：(1) 前列腺引起的排尿困難及尿潴留的原因是什么？(2) 直腸指診能診斷前列腺良性增生嗎？(3) 常見的增生前列腺切除方法有幾種?各采用什么途徑？(4) 前列腺切除術(shù)容易損傷哪些結(jié)構(gòu)?損傷后會導(dǎo)致什么后果？分析 ：前列腺良性增生病因目前不明，可能與男性年齡變化引起的激素改變有關(guān)。前列腺溝已消失。體檢：患者呈痛苦狀，小腹膨脹，一般情況尚好。后出現(xiàn)排尿困難，排尿費力，尿線細(xì)，尿后滴瀝，偶爾還會出現(xiàn)尿潴留、尿失禁等現(xiàn)象。男性患者，68歲，退休教師，因急性尿潴留5小時急診入院治療。該法簡便易行，能使患者自行掌握，可用于各度子宮脫垂。非手術(shù)治療可采用子宮托治療，此方法很早就被用來治療子宮脫垂?？p合恥骨尾骨肌裂隙，重新建立功能良好的會陰體。③糾正子宮形態(tài)異常：如子宮頸已延長肥大者，必須切除部分子宮頸，以恢復(fù)宮頸正常長度。手術(shù)方式雖很多，主要可歸納為下列幾種：①縮短松弛的主韌帶：以改進(jìn)子宮的支持力量。其原因為膀胱膨出嚴(yán)重，脹大的膀胱位置低于尿道。子宮脫垂往往伴有不同程度的膀胱膨出，但是否出現(xiàn)壓力性尿失禁，取決于膀胱與尿道的解剖關(guān)系是否改變。脫垂嚴(yán)重者，終日掉在外面，不能自行還納，由于行走活動，與衣褲摩擦而感不適，久經(jīng)摩擦而發(fā)生潰瘍、感染、分泌物增多，甚至出血，日久局部組織增厚角化。此外，患者感下腹、陰道、會陰部下墜，也以勞累后加重。盆底組織先天發(fā)育不良者偶可見無分娩史者子宮脫垂。多產(chǎn)婦多次分娩影響支持組織恢復(fù)使盆腔支持組織薄弱。產(chǎn)后習(xí)慣蹲式勞動(如洗尿布、洗菜等)，都可使腹壓增加，促使子宮脫垂。產(chǎn)婦在分娩過程中軟產(chǎn)道及其周圍的盆底組織極度擴(kuò)張，肌纖維拉長或撕裂，尿生殖裂孔受損松弛而擴(kuò)大，特別是助產(chǎn)手術(shù)分娩所導(dǎo)致的損傷，導(dǎo)致維持子宮正常位置的韌帶、肛提肌損傷，這種損傷若未縫合或縫合不佳，或產(chǎn)婦產(chǎn)后過早參加體力勞動，特別是重體力勞動，將影響盆底組織張力的恢復(fù)，削弱子宮支持力，使未復(fù)舊的子宮不同程度的下移。人直立時，子宮體幾乎與水平面平行，子宮底伏于膀胱的后上方，子宮頸保持在坐骨棘平面以上。角），前屈為子宮體與子宮頸之間形成的一個向前開放的鈍角（約170176。診斷為子宮脫垂。宮頸變長。仰臥時。體檢：見陰道前壁中度膨出，用力時加重?；颊咦允?月前有球形物自陰道內(nèi)脫出，咳嗽、行走和體力勞動時更加明顯，臥床休息后球形物能自行還納，常有腰背痛，長時間站立后尤甚。留置導(dǎo)尿管并作膀胱造瘺。骨盆骨折患者應(yīng)根據(jù)不同病情和手術(shù)需要選擇適合的手術(shù)入路，如行修補(bǔ)膀胱術(shù)，手術(shù)應(yīng)作下腹部正中切口，依次切開皮膚、淺筋膜，向兩側(cè)牽拉腹直肌和錐狀肌，顯露白線，切開白線、腹橫筋膜、腹膜外筋膜和腹膜壁層進(jìn)入腹膜腔。因骨盆內(nèi)外血管有豐富吻合，主要途徑：①雙側(cè)髂內(nèi)動脈在正中形成廣泛吻合；②陰部內(nèi)動脈與臀下動脈吻合；③閉孔動脈與腹壁下動脈、臀下動脈和旋股內(nèi)側(cè)動脈吻合；④臀上動脈、臀下動脈、旋股內(nèi)側(cè)動脈、旋股外側(cè)動脈、股深動脈組成髖部十字吻合；⑤髂腰動脈髂支與第4腰動脈、旋髂深動脈、旋股外側(cè)動脈、臀上動脈和閉孔動脈髂支互相吻合；⑥骶正中動脈與骶外側(cè)動脈吻合；⑦直腸下動脈與直腸上動脈和肛腸動脈吻合；⑧輸精管動脈與睪丸動脈吻合；⑨子宮動脈與卵巢動脈吻合；⑩腹壁下動脈與腹壁上動脈、下部肋間動脈、閉孔動脈和髂腰動脈吻合。對出血部位未明確者，行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎，可降低出血部位的動脈壓力，使之自行閉塞成為可能。對于髂內(nèi)動脈分布區(qū)損傷出血，可以結(jié)扎髂內(nèi)動靜脈以止血。在髂外動脈、靜脈損傷者，應(yīng)爭取時間，修補(bǔ)血管，恢復(fù)肢體血運。血管損傷的患者常陷于休克狀態(tài)，對于這種病人，除積極抗休克搶。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，須進(jìn)行診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進(jìn)入腹膜后隙，而誤認(rèn)為腹腔內(nèi)出血。髂內(nèi)外動脈或靜脈或其分支均可被撕裂或斷裂，引起骨盆內(nèi)大出血。組成骨盆諸骨主要為松質(zhì)骨，臟器周圍有甚多的動脈及靜脈叢，血液供應(yīng)豐富。一方面為了探察腹腔，另一方面可作橫結(jié)腸造痿術(shù)，使糞便改道。直腸指檢時有壓痛，手指染有血跡，有時可摸到裂口。直腸周圍感染常為厭氧菌感染；如在腹膜反折部以上可引