【正文】 患者，男性，17歲；主訴：外傷致左上肢腫痛、畸形伴功能障礙10天。分析：肩帶肌起止點、作用和神經(jīng)支配見下表由表中可見使肩關節(jié)外展的肌主要是三角肌和岡上肌，三角肌止于肱骨的三角肌粗隆，岡上肌止于肱骨大結(jié)節(jié)上部。其形成的結(jié)構(gòu)穿經(jīng)斜角肌間隙，向外斜行于鎖骨下動脈的后上方、鎖骨后方進入腋窩。問題：(1) 該患者損傷的是第11胸椎，該區(qū)的脊柱有什么特點？(2) 該患者可能損傷哪個脊髓節(jié)段？(3) 患者還將出現(xiàn)哪些癥狀和體征？分析 ：胸段和腰段脊柱的解剖結(jié)構(gòu)各有特點，胸段脊柱活動度較小。硬膜外隙內(nèi)正常呈負壓，除含脂肪、椎內(nèi)靜脈叢、竇椎神經(jīng)和淋巴管等，更主要的是有脊神經(jīng)根通過。化驗白細胞總數(shù)與中性粒細胞比例增加。CT檢查顯示腰5～骶1椎間盤突出。分析 ：外傷導致該男子尿道海綿體球部破裂，帶血的尿液外滲至會陰淺隙，并向下進入陰囊，致陰囊腫脹變色，同時出現(xiàn)血尿。(3) 外科治療坐骨肛門窩膿腫時，哪些神經(jīng)易受損傷？損傷后會影響何結(jié)構(gòu)功能？分析 ：肛周膿腫常由堅硬的糞便損傷肛門粘膜所致。陰道出血，多為點滴狀，深褐色，量少，不超過月經(jīng)量。輸卵管妊娠最為多見，多發(fā)生壺腹部，其次是峽部。最后在腺體前端分斷尿道而完整切除。直腸指診是診斷前列腺良性增生最簡單且必須進行的檢查方法，通過直腸指診主要了解前列腺形態(tài)、大小、硬度，表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)與壓痛，中央溝是否存在、變淺或消失，腺體是否固定，觸診有否捻發(fā)感等，同時了解肛門括約肌、直腸及精囊情況?；颊咦允?年前小便次數(shù)開始增多，夜間需排尿1～3次。多數(shù)子宮脫垂患者，當其大笑、劇烈咳嗽、體勢用力時，腹腔壓力突然增加，引起尿失禁而尿液外溢。問題：(1) 子宮脫垂的原因是什么？(2) 維持子宮正常位置的解剖學結(jié)構(gòu)有哪些？分析：成人正常的子宮呈輕度前傾、前屈姿勢，前傾即子宮長軸與陰道長軸之間呈向前開放的角度（約90176。直接顯露一些小血管斷端進行吻合修補止血，雖理論上可行，但手術難度大，增加失血，且遠期發(fā)生尿道狹窄、尿失禁、陽萎等并發(fā)癥的機會非常高，故不宜采用。無論是腹膜內(nèi)外直腸破裂，都需先作剖腹探查術。在未確定診斷前，嚴禁自行排尿，應在無菌技術操作下行導尿術，導尿成功后，留置導尿管2周，以免尿外滲。檢查時見患者髖部及會陰部腫脹，皮下有淤斑。其臨床表現(xiàn)以肝功能損害和肝門靜脈高壓為主，晚期常出現(xiàn)消化管出血等并發(fā)癥。由于梗阻部位以上腸蠕動陣發(fā)性增強，引起陣發(fā)性絞痛；由于腸胃內(nèi)容物不能下行，出現(xiàn)大量嘔吐；由于腸內(nèi)大量氣體不能自肛門排出，積存于梗阻以上的腸腔內(nèi)，所以出現(xiàn)腹脹及腸形（即膨脹的腸管）；腸腔內(nèi)大量的氣體和液體積存在梗阻部位以上，腸蠕動時即可聽診到氣過水聲，腸鳴音亢進，X線檢查時可見腹部有多個液平面及腸腔大量氣體；病人由于頻繁嘔吐，胃腸液大量丟失，出現(xiàn)嚴重脫水及電解質(zhì)紊亂等癥狀和體征。尋找闌尾時，先找到盲腸，再沿3條結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤，即可找到闌尾。行胃大部切除術時應沿胃小彎分離結(jié)扎胃右血管、胃左血管；沿胃大彎分離結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管和胃網(wǎng)膜左血管。問題：(1) 患者為什么出現(xiàn)板狀腹、壓痛、反跳痛和腹式呼吸減弱？(2) 患者為什么膈下出現(xiàn)游離氣體？(3) 若給患者施行胃大部切除時應結(jié)扎哪些動脈？這些動脈來自何處？走行于何處？手術時應注意保護哪些器官？分析：胃潰瘍多發(fā)生在40～50歲之間的男性，半數(shù)以上潰瘍發(fā)生于胃小彎，亦可發(fā)生于賁門附近或胃后壁。問題：(1) 什么是腹股溝疝？如何區(qū)別腹股溝斜疝和直疝？(2) 腹股斜疝的發(fā)生機制是什么？分析：從腹股溝韌帶上方的腹股溝區(qū)形成的疝稱為腹股溝疝。一側(cè)主支氣管的完全阻塞，最終會導致該側(cè)整個肺的膨脹不全及塌陷。送醫(yī)院急診，醫(yī)生詢問小兒咳嗽、呼吸困難前是否吃過什么東西，其母認為可能誤食了花生。肺癌可由支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長，也可直接擴散侵入鄰近的肺組織，以及侵犯胸腔內(nèi)其他組織和器官。經(jīng)支氣管造影顯示左肺下葉支氣管腔阻塞。右側(cè)縱隔胸膜受侵害較左側(cè)更常見。脈搏快，℃?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)紺，并有右心室的增大。胸部CT檢查。手術采用胸鎖乳突肌切斷術。但使胸鎖乳突肌變性的原因至今仍不十分清楚。另外，氣管切開時應充分考慮氣管的毗鄰關系，勿傷及周圍結(jié)構(gòu)。自環(huán)狀軟骨下緣向下至胸骨上窩處沿頸前中線作一正中切口，依次切開皮膚、頸淺筋膜、頸筋膜淺層（包括胸骨上間隙的前、后兩層），向兩側(cè)分開舌骨下肌群，再切開頸筋膜中層，即氣管前筋膜，即可暴露氣管。3. 急性感染性喉炎伴喉梗阻男性患兒，3歲，發(fā)熱、咳嗽伴呼吸困難2天。甲狀腺素能調(diào)節(jié)人體的基礎代謝，其主要作用為加快全身細胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的代謝，促進人體的生長發(fā)育。頸部甲狀腺區(qū)明顯腫脹，觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺呈彌漫性腫大，兩側(cè)對稱，質(zhì)地軟，表面光滑，無結(jié)節(jié)，可隨吞咽上、下移動；甲狀腺區(qū)聽診可聽到連續(xù)性吹風樣雜音。進行性意識障礙是顱內(nèi)血腫的主要癥狀，其變化過程與原發(fā)性腦損傷的輕重和血腫形成的速度密切相關。分析 ：覆蓋于顱部的軟組織，由淺入深分為五層，依次為皮膚、淺筋膜（皮下組織） 、帽狀腱膜及顱頂?。~、枕?。㈦炷は率杷山Y(jié)締組織和顱骨外膜。問題：(1) 為什么聽覺障礙和面癱會相伴出現(xiàn)？(2) 為什么出現(xiàn)面癱但痛溫覺尚存？(3) 為什么會出現(xiàn)聲音嘶啞？(4) 味覺改變和面癱之間有何解剖學聯(lián)系？(5) 還需作何進一步檢查？分析 ：面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)經(jīng)內(nèi)耳門出顱，面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)在內(nèi)耳道內(nèi)空間狹小，極易受占位性病變壓迫。該病的治療包括藥物治療、放射性碘治療和手術治療三種。甲狀腺的兩側(cè)葉位于喉下部和氣管頸部的前外側(cè)，上極平甲狀軟骨中點，下極至第6氣管軟骨。入院后立即給予吸氧，靜脈滴注抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素并對癥治療，但上述癥狀并未緩解，患兒任處于極度呼吸困難和嚴重缺氧狀態(tài)，隨即施行氣管切開術。一般在病人已窒息或甚為緊迫的情況下進行，待病人恢復正常呼吸后再改行低位切開。數(shù)月后腫塊消失，局部亦無觸壓痛。胸鎖乳突肌位于頸部兩側(cè)皮下，左右各一。術中若發(fā)現(xiàn)頸闊肌和附近的筋膜亦有攣縮，應同時將其切除。出生后動脈導管閉鎖形成一條纖維結(jié)締組織索動脈韌帶，又稱為動脈導管索，～，連于主動脈弓下緣與肺動脈干分叉處的稍左側(cè)。三角內(nèi)有動脈韌帶、左喉返神經(jīng)和心淺叢。早期食管癌病灶小，局限于食管黏膜內(nèi)，故早期患者并無吞咽困難，但可有咽下食物哽噎感或異樣感。另外癌腫亦可經(jīng)局部淋巴結(jié)直接入胸導管，經(jīng)血液轉(zhuǎn)移。資料表明，長期大量吸煙是肺癌的重要致病因素。臨床上可見到肺癌轉(zhuǎn)移至對側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，即所謂交叉轉(zhuǎn)移，這可能因雙側(cè)氣管旁淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)之間有淋巴管相通連所致。支氣管鏡檢查：麻醉后行支氣管鏡檢查支氣管，在CT提示的右肺中、下葉支氣管處發(fā)現(xiàn)異物。因此，在X線片上，塌陷的右中、下肺葉呈現(xiàn)為密度均一的陰影，右側(cè)胸中、下部叩診音為濁音。這是由于腹外斜肌在此處移行為較薄的腹外斜肌腱膜，其下方還形成一裂口（淺環(huán)）；腹內(nèi)斜肌與腹橫肌下緣均未達到腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)部，致使該區(qū)無肌肉復蓋；男性有輸精管，女性有子宮圓韌帶通過腹股溝管，在此形成潛在性裂隙。其常見的并發(fā)癥是出血和急性穿孔。白細胞計數(shù)為18109／L，中性粒細胞占85%，診斷為急性闌尾炎。隨后疼痛逐漸加重為陣發(fā)性絞痛，伴大量嘔吐，嘔吐物為所進食物和胃液?；颊吣行?，52歲，工人，因大量嘔血而急癥入院。肝門靜脈壓力升高，消化器官和脾的回心血流經(jīng)肝受阻，導致門、腔靜脈系統(tǒng)許多部位之間建立門—腔靜脈側(cè)支循環(huán)。10 d后膀胱造瘺管流出大量鮮血，經(jīng)牽引氣囊壓迫、加強沖洗、抗感染、止血等治療無效，輸血1600 ml方能維持血壓。導尿時，如無尿道損傷導尿管可以順利進入膀胱，但不能導出尿液或僅導出少量血尿。髂內(nèi)外動脈或靜脈或其分支均可被撕裂或斷裂，引起骨盆內(nèi)大出血。留置導尿管并作膀胱造瘺。產(chǎn)婦在分娩過程中軟產(chǎn)道及其周圍的盆底組織極度擴張，肌纖維拉長或撕裂，尿生殖裂孔受損松弛而擴大，特別是助產(chǎn)手術分娩所導致的損傷，導致維持子宮正常位置的韌帶、肛提肌損傷，這種損傷若未縫合或縫合不佳，或產(chǎn)婦產(chǎn)后過早參加體力勞動，特別是重體力勞動，將影響盆底組織張力的恢復，削弱子宮支持力，使未復舊的子宮不同程度的下移。手術方式雖很多，主要可歸納為下列幾種：①縮短松弛的主韌帶：以改進子宮的支持力量。前列腺溝已消失。 必須注意，直腸指診估計的前列腺大小并不一定是其實際體積，如中葉增生，腺體突入膀胱，直腸指診時前列腺增大則不明顯。以上手術方法各有其優(yōu)缺點和適應癥，應根據(jù)患者情況及醫(yī)生對手術掌握的程度而選擇。2 輸卵管發(fā)育不良畸形、子宮內(nèi)膜異位、以及結(jié)扎后再通，使受精卵運行受到阻礙，而停留于輸卵管內(nèi)著床并發(fā)育。采用下腹部橫切口，于臍與恥骨聯(lián)合之間的中、下1/3交界處作一限于兩側(cè)半月線之間的橫切口。若膿腫穿透肛周皮膚則形成瘺管。分娩過程已持續(xù)24小時，陰道外口可見胎兒頭部。頸部尤以頸5～6和頸6～7椎骨間的椎間盤突出為多見。因該處蛛網(wǎng)膜下隙中無脊髓，僅含馬尾，而馬尾游蕩在腦脊液中，不易被穿刺針損傷。對此患者實施的硬膜外麻醉的穿刺部位，將主要麻醉支配下肢的神經(jīng)根，所以下肢大隱靜脈手術區(qū)得以麻醉。該患者損傷了第11胸椎，對應損傷的可能是5個腰脊髓節(jié)段中的下位數(shù)個。本病例患者因騎馬被甩出，右肩部猛烈著地后，出現(xiàn)了右上肢無力下垂、肩關節(jié)不能屈、展和旋外運動、肘關節(jié)屈曲不能，前臂呈旋前狀、右上肢外側(cè)皮膚感覺消失等癥狀和體征。肩帶肌中的岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的腱經(jīng)過肩關節(jié)周圍時，與關節(jié)囊愈著，并互相連接形成一接近環(huán)形的腱板，圍繞肩關節(jié)稱為肌腱袖 myotendinous cuff，也稱肩袖shoulder cuff。手術治療行左肱骨干骨折切開復位內(nèi)固定+橈神經(jīng)探查術。附撞擊實驗陽性體征：囑病人90186。其主訴在粉刷天花板的第二天即開始出現(xiàn)肩部疼痛癥狀，夜間和舉臂超過頭頂時疼痛加重。檢查見患者右上肢無力下垂；肩關節(jié)不能屈、展和旋外運動；前臂呈旋前狀；肘關節(jié)屈曲不能；右上肢外側(cè)皮膚感覺消失。男性建筑民工，40歲，失腳從高處墜落，臀部著地摔傷。入院經(jīng)檢查后，準備為其實施大隱靜脈切除手術。該患者的腰部彎向右側(cè)，說明突出的椎間盤從內(nèi)側(cè)壓迫了腰神經(jīng)根。肛門外括約肌、肛提肌的撕裂，可致肛門括約功能喪失，致大便失禁；同時可引起會陰無力，對盆腔臟器支撐不良，形成膀胱脫垂及尿失禁；若撕裂直腸前壁，則可形成直腸陰道瘺。頓感會陰部劇痛，急送至醫(yī)院救治。并且自己可在肛門右側(cè)觸到一個小的軟性包塊，按壓時疼痛加劇，故到醫(yī)院就診。因此，要注意宮外孕與闌尾炎的鑒別診斷。體檢時見患者面色蒼白，出冷汗，四肢發(fā)冷，陰道有少量出血，陰道后穹飽滿，穿刺見血液。前列腺切除有多種途徑，我國大多數(shù)醫(yī)院常采用恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術式, 該手術較簡單，容易掌握，術后很少有尿失禁，但此手術需切開膀胱，若前列腺包膜與腺體發(fā)生緊密粘連，偶爾會撕裂包膜，給止血帶來一定困難。尿頻是前列腺增生病人最初出現(xiàn)的癥狀。非手術治療可采用子宮托治療，此方法很早就被用來治療子宮脫垂。盆底組織先天發(fā)育不良者偶可見無分娩史者子宮脫垂。仰臥時。在髂外動脈、靜脈損傷者，應爭取時間，修補血管，恢復肢體血運。在病人一般情況允許時，應該及時進行腹膜外膀胱探查術。尿道損傷較為常見，多發(fā)生在后尿道。本例病人有十余年的乙型肝炎病史，具有典型的肝硬化和肝門靜脈高壓癥的癥狀和體征。診斷為肝硬化合并肝門靜脈高壓癥。(2) 若行外科手術治療時，一般作什么切口？須經(jīng)哪些層次可進入腹膜腔？(3) 如何根據(jù)腸管的特征確定腸梗阻的部位？分析：腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道稱為腸梗阻，其突出表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣。因此，臨床上用“腰大肌試驗”作為急性闌尾炎的體征之一。叩診時肝濁音界縮小或消失。患者于3年前開始出現(xiàn)噯氣、反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在飯后半小時到一小時出現(xiàn)，持續(xù)1～2小時后可自行緩解。此后，腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動時出現(xiàn)，平臥休息后或用手將腫塊向腹部擠按，則腫塊可消失。 ，故右主支氣管走行較陡直，經(jīng)右肺門入右肺。若為早期患者，根據(jù)肺癌的位置，可經(jīng)肋間行后外側(cè)標準胸部切口進胸，行肺葉切除。肺癌的早期診斷、早期治療是獲得較好療效的關鍵。3. 左肺下葉支氣管癌合并支氣管阻塞和肺萎陷67歲，男性。為什么胸段食管癌時左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹較右側(cè)常見？這是由于兩側(cè)喉返神經(jīng)的行徑不同，右側(cè)喉返神經(jīng)僅與食管的頸部有聯(lián)系。出現(xiàn)氣短已半個月，且不時出現(xiàn)劇烈的陣發(fā)性咳嗽，伴血色痰，偶爾噴出的血液約150ml。出生后由于主動脈壓高于肺動脈壓，無論在心的收縮期或舒張期中，血液均由左至右的分流，即由主動脈經(jīng)動脈導管進入肺動脈。血腫等并發(fā)癥；左側(cè)頸根部尚有胸導管注入左靜脈角，亦應避免損傷之。了解了胸鎖乳突肌的作用后，就知道一側(cè)胸鎖乳突肌纖維化、攣縮、變性后就變成了無功能的索條，相當于一側(cè)的胸鎖乳突肌收縮所產(chǎn)生的結(jié)果。入院后給與手術矯正。另外，在胸骨上間隙內(nèi)有頸靜脈弓，避免損傷出血，必要時可結(jié)扎切斷。急性感染性喉炎在經(jīng)藥物對癥治療后仍無好轉(zhuǎn)，而且出現(xiàn)喉梗阻，危及患兒生命時應盡快實行氣管切開術。術中多采用頸部橫切口，依次切開皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層（封套筋膜）、舌骨下肌群、頸筋膜中層（氣管前筋膜）和甲狀腺纖維囊，暴露甲狀腺。實驗室檢查可見TT4明顯增高，基礎代謝率增高。MRI檢查可進一步明確診斷?；颊邆笠欢然杳裕S后完全清醒，未引起重視。男性，35歲，因體位性暈厥倒地，右顳部撞于硬物受傷后6小時入院。病人近半月聲音稍有嘶啞，可能由于腫瘤生長向后侵犯到了后方自頸靜脈孔出顱的部分迷走神經(jīng)的纖維（迷走神經(jīng)中的特殊內(nèi)臟運動纖維支配咽、喉的橫紋?。?。原發(fā)性甲亢表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性、兩側(cè)對稱性腫大，常伴有眼球突出，病人性情急躁，容易激動，失眠、怕熱、多汗，食欲亢進，但反而消瘦、心悸、脈壓差增大、內(nèi)分泌功能紊亂，女性易發(fā)生月經(jīng)失調(diào)。術前應充分考慮手術指征，做好術前準備。急性感染性喉炎發(fā)生時，喉粘膜發(fā)生急性彌漫性炎癥，造成喉粘膜嚴重充血、水腫，使呼吸道更加狹窄，加之小兒喉的上述特點，故可引起喉梗阻。若難以區(qū)別的，可用空針穿刺，如有空氣抽出即可確認為氣管，否則抽出血則為大血管。根據(jù)病史及癥狀和體征，診斷為先天性肌性斜頸。根據(jù)胸鎖乳突肌的起止和