【正文】 起彌漫性腹膜炎。在病人一般情況允許時，應(yīng)該及時進行腹膜外膀胱探查術(shù)。向膀胱內(nèi)注入生理鹽水時，回流量較多。經(jīng)抗休克治療待病人情況好轉(zhuǎn)后，可立即進行膀胱探查術(shù)。導(dǎo)尿時，如無尿道損傷導(dǎo)尿管可以順利進入膀胱，但不能導(dǎo)出尿液或僅導(dǎo)出少量血尿。病人除有休克、下肢部疼痛外，可有排尿障礙。骨盆骨折時，骨折斷端可刺破膀胱，在膀胱膨脹時尤易發(fā)生。尿外滲容易引起組織壞死和感染。滲尿范圍因損傷部位不同而異。尿道損傷較為常見，多發(fā)生在后尿道。輸血600 ml后緊急手術(shù)，結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈，切開膀胱取出約800 ml血凝塊，見鮮血自膀胱頸部涌出，常規(guī)處理后恢復(fù)順利，無尿道狹窄形成。經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿顆粒栓塞治療，效果滿意。10 d后膀胱造瘺管流出大量鮮血，經(jīng)牽引氣囊壓迫、加強沖洗、抗感染、止血等治療無效，輸血1600 ml方能維持血壓。急診手術(shù)探查見膀胱前壁縱形裂口，后尿道完全斷裂。骨盆片示兩側(cè)恥骨上下支骨折伴移位。因車禍1 h急診入院。需采取急救措施，防止大量出血，危及病人生命。本例病人有十余年的乙型肝炎病史，具有典型的肝硬化和肝門靜脈高壓癥的癥狀和體征。腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，原因是肝門靜脈壓力增高，腹腔內(nèi)臟血管床壓力增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔形成腹水，此外肝功受損，血漿中白蛋白降低，引起血漿膠體滲透壓降低，致血漿外滲，是引起腹水的重要原因。食管靜脈叢靜脈曲張，管壁變薄，當粗糙的食物通過時易破裂出血，導(dǎo)致嘔血，柏油樣便，甚至出現(xiàn)失血性休克。肝門靜脈壓力升高，消化器官和脾的回心血流經(jīng)肝受阻，導(dǎo)致門、腔靜脈系統(tǒng)許多部位之間建立門—腔靜脈側(cè)支循環(huán)。脾腫大、門—腔靜脈側(cè)支循環(huán)的建立和開放以及腹水是肝門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。肝門靜脈高壓的病理基礎(chǔ)是廣泛的肝細胞變性壞死、肝細胞結(jié)節(jié)再生、結(jié)締組織增生及纖維化導(dǎo)致肝硬化，以及嚴重的肝臟血液循環(huán)障礙。我國以病毒性肝炎所致肝硬化為主，國外以酒精中毒多見。(3) 解釋患者出現(xiàn)嘔血、黑便、腹壁靜脈曲張、脾腫大以及肝腹水的原因。診斷為肝硬化合并肝門靜脈高壓癥。檢查見患者呈半昏迷狀態(tài)，身體消瘦，脈搏快，細弱，脾臟明顯腫大，肝臟肋下可觸及，腹部膨隆，腹水征陽性，腹壁靜脈曲漲，呈“海蛇頭”狀；腹部超聲檢查顯示明顯腹水征，肝密度異常，肝門靜脈擴張，脾臟腫大。近年來常有疲乏、無力、食欲不振等癥狀。患者男性，52歲，工人，因大量嘔血而急癥入院。手術(shù)探查梗阻部位時應(yīng)根據(jù)小腸和大腸的解剖特點，區(qū)別梗阻發(fā)生在大腸還是小腸。治療時，應(yīng)首先糾正因腸梗阻所引起的全身生理功能紊亂，并盡快解除梗阻。本例病人應(yīng)屬機械性、完全性腸梗阻。此外還可根據(jù)梗阻的部位高低分高位性腸梗阻和低位性腸梗阻，根據(jù)梗阻的程度又可分完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻等等。(2) 若行外科手術(shù)治療時，一般作什么切口？須經(jīng)哪些層次可進入腹膜腔？(3) 如何根據(jù)腸管的特征確定腸梗阻的部位？分析：腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道稱為腸梗阻，其突出表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣。診斷為急性腸梗阻 ?；颊咦园l(fā)病后無肛門排便排氣。隨后疼痛逐漸加重為陣發(fā)性絞痛，伴大量嘔吐，嘔吐物為所進食物和胃液?；颊吣行?，38歲，搬運工人；因急性腹痛伴嘔吐4小時入院。如按上法找不到闌尾，應(yīng)考慮闌尾位置異常，如盲腸后位等。切開腹橫筋膜和壁腹膜進入腹膜腔，即可尋找闌尾。依次切開皮膚、淺筋膜、分別沿腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌纖維方向逐層將其腱膜及其在切口內(nèi)的肌性部斜行分開，分離時注意防止損傷髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。因此，臨床上用“腰大肌試驗”作為急性闌尾炎的體征之一。本例患者具有典型的急性闌尾炎的癥狀和體征。其原因是闌尾的內(nèi)臟感覺神經(jīng)與臍周的軀體感覺神經(jīng)均傳入到第11胸脊髓節(jié)，闌尾炎早期因管腔阻塞、擴張和管壁肌收縮而刺激闌尾管壁內(nèi)的內(nèi)臟感覺神經(jīng)，從而引起臍周內(nèi)臟牽扯性疼痛。白細胞計數(shù)為18109／L，中性粒細胞占85%，診斷為急性闌尾炎?；颊吣行?，22歲，自述平時身體健康，6小時前覺上腹部疼痛，但不甚嚴重，呈陣發(fā)性；4小時后疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性加重，伴惡心嘔吐，全身乏力，頭痛。術(shù)中應(yīng)注意勿損傷結(jié)腸中動脈；在游離胃大彎時只能將胃網(wǎng)膜左、右動脈弓發(fā)出并分布至胃大彎的短支結(jié)扎，保留動脈弓于大網(wǎng)膜；勿過多游離十二指腸殘端，以避免損傷十二指腸上動脈和胰十二指腸上動脈，否則殘端缺血，影響愈合。手術(shù)可采用單純穿孔縫合術(shù)和徹底性手術(shù)胃大部切除術(shù)。本次因飽餐誘發(fā)急性穿孔，突發(fā)上腹部劇烈刀割樣痛疼，引起彌漫性腹膜炎，病人出于休克狀態(tài)。叩診時肝濁音界縮小或消失。穿孔后，胃腸道內(nèi)的氣體可進入腹腔，產(chǎn)生氣腹。主要表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈腹痛、持續(xù)加重，痛疼先出現(xiàn)于上腹，后漫延至全膜。其常見的并發(fā)癥是出血和急性穿孔。部分病人可只表現(xiàn)上腹隱痛不適、飽脹、厭食、噯氣、泛酸等癥狀。其主要癥狀為上腹痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛。診斷為胃潰瘍并發(fā)急性穿孔 。檢查見患者取平臥姿態(tài)，表情痛苦，身體不敢翻動，面色蒼白，出冷汗，肢體發(fā)冷，脈搏快而細弱，腹式呼吸減弱，不敢深吸氣；腹肌緊張，腹部呈“板狀腹”，全腹有壓痛和反跳痛，以上腹部明顯?；颊哂?年前開始出現(xiàn)噯氣、反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在飯后半小時到一小時出現(xiàn)，持續(xù)1～2小時后可自行緩解。本例患者屬重體力勞動者，右側(cè)陰囊內(nèi)的腫塊反復(fù)出現(xiàn)，符合腹股溝斜疝的癥狀，檢查所見體征特別是透光試驗陰性，完全支持該病的診斷。腹股溝斜疝的基本癥狀是在陰囊內(nèi)或大陰唇處有一腫塊、腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動時出現(xiàn)，平臥或休息時可回納消失。這是由于腹外斜肌在此處移行為較薄的腹外斜肌腱膜，其下方還形成一裂口（淺環(huán)）；腹內(nèi)斜肌與腹橫肌下緣均未達到腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)部，致使該區(qū)無肌肉復(fù)蓋；男性有輸精管，女性有子宮圓韌帶通過腹股溝管，在此形成潛在性裂隙。直疝從腹壁下動脈內(nèi)側(cè)，不經(jīng)腹股溝管，而通過腹股溝三角從腹股溝管的后壁突出。腹股溝疝分為斜疝和直疝兩種。診斷為右側(cè)腹股溝斜疝。用手指緊壓腹股溝深環(huán)，病人站立或咳嗽時，腫塊不再出現(xiàn)，但手指移開后，腫塊則由外上向內(nèi)下方鼓出。此后，腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動時出現(xiàn)，平臥休息后或用手將腫塊向腹部擠按，則腫塊可消失?；颊吣行?，62歲，農(nóng)民；因右側(cè)陰囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊1年而入院。由于肺葉內(nèi)沒有氣體積聚，造成大面積的肺葉塌陷，而胸壁又是完整的，心臟及縱隔就被推向支氣管阻塞側(cè)，且吸氣時更明顯。因此，在X線片上，塌陷的右中、下肺葉呈現(xiàn)為密度均一的陰影，右側(cè)胸中、下部叩診音為濁音。因此，根據(jù)阻塞位置的不同，塌陷可發(fā)生在整個肺、或者肺葉、支氣管肺段。支氣管的完全阻塞導(dǎo)致無氣體進入，肺中的氣體被肺泡吸收造成肺的無氣狀態(tài)而塌陷。右肺下葉支氣管與右主支氣管相延續(xù)，因此，異物常易阻塞在下葉支氣管的近端開口處，該處位于右肺中葉支氣管開口的下方，因此異物阻塞常易造成右肺中、下葉的阻塞。由于右主支氣管的解剖形態(tài)特征使異物更易掉入其內(nèi)。 ，故右主支氣管走行較陡直，經(jīng)右肺門入右肺。176。診斷為右肺中、下葉支氣管異物阻塞。支氣管鏡檢查：麻醉后行支氣管鏡檢查支氣管，在CT提示的右肺中、下葉支氣管處發(fā)現(xiàn)異物。右側(cè)胸中、下部叩診音為濁音。體格檢查：小兒有咳嗽、呼吸困難等呼吸道刺激癥狀，右胸運動受限。其母發(fā)現(xiàn)后馬上為其拍背后略有緩解，但不久又開始咳嗽并有呼吸困難。依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，自肩胛下角之后，肌組織薄弱的“聽三”角處切開胸壁肌層，向前切開背闊肌和前鋸肌，向后上切斷斜方肌和菱形肌，暴露肋骨；切開肋骨外面骨膜，分離肋骨內(nèi)面骨膜，將肋骨切除，切開肋骨內(nèi)面骨膜，顯露壁胸膜，切開壁胸膜，即進入胸腔。若為早期患者，根據(jù)肺癌的位置，可經(jīng)肋間行后外側(cè)標準胸部切口進胸，行肺葉切除。手術(shù)治療適應(yīng)于早期患者，主要目的要徹底切除原發(fā)癌腫和清掃局部及縱隔淋巴結(jié)。癌細胞可直接進入肺靜脈，隨體循環(huán)經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至全身各器官和組織，如肝、骨骼、腦、腎等。臨床上可見到肺癌轉(zhuǎn)移至對側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，即所謂交叉轉(zhuǎn)移，這可能因雙側(cè)氣管旁淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)之間有淋巴管相通連所致。癌細胞首先侵入肺淋巴管，然后進入肺淋巴結(jié)、支氣管肺淋巴結(jié)、氣管支氣管下、上淋巴結(jié)，以及氣管旁淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)，最后侵及鎖骨上淋巴結(jié)。例如，壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，可引起聲音嘶??；壓迫或侵犯膈神經(jīng)，可引起同側(cè)膈肌麻痹；侵犯胸膜可引起血性胸水，大量積液，易影響肺擴張而引起氣促，有時侵犯胸膜和胸壁可引起劇烈胸痛；侵入縱膈，可壓迫食管，引起吞咽困難，壓迫上腔靜脈，可引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫。支氣管鏡檢查可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤，并可取小塊組織進行病理學檢查。若支氣管管腔完全阻塞后，引起肺葉萎陷，或一側(cè)全肺不張，周圍型肺癌X線可在肺部發(fā)現(xiàn)周圍孤立性、圓形或橢圓形陰影。肺癌的早期診斷、早期治療是獲得較好療效的關(guān)鍵。待癌腫在較大的支氣管長大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，若影響支氣管引流繼發(fā)肺部感染時，可咳膿痰，常為痰中帶血。起源于主支氣管或肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中央型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位于肺的周圍部，稱為周圍型肺癌。資料表明，長期大量吸煙是肺癌的重要致病因素。診斷為左肺下葉支氣管癌合并支氣管阻塞和肺萎陷。支氣管鏡檢查見左肺下葉支氣管內(nèi)有一腫塊阻塞管腔，取活組織標本行病理檢查，診斷為鱗狀上皮癌。胸部X線檢查顯示：患者左肺下葉萎陷。夜間因咳嗽劇烈難以入睡，患病后食欲下降，體重減輕5公斤。3. 左肺下葉支氣管癌合并支氣管阻塞和肺萎陷67歲，男性。食管癌應(yīng)強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。早期作食管吞鋇X線檢查可及時診斷食管癌，對臨床懷疑而未能確診者，食管鏡檢查并取組織作病理檢查，可明確診斷。另外癌腫亦可經(jīng)局部淋巴結(jié)直接入胸導(dǎo)管，經(jīng)血液轉(zhuǎn)移。食管頸部注入氣管旁淋巴結(jié)，食管胸部上段注入氣管支氣管淋巴結(jié)和氣管旁淋巴結(jié)，而下段注入縱隔后淋巴結(jié)和胃左淋巴結(jié)。食管癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。另一方面，右側(cè)縱隔胸膜插入食管與主動脈之間而形成食管后隱窩，因此，食管癌可向胸膜擴散。食管胸段除了與氣管和左主支氣管毗鄰?fù)猓€與胸膜腔、肺、主動脈等毗鄰，也可能受侵害。為什么胸段食管癌時左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹較右側(cè)常見？這是由于兩側(cè)喉返神經(jīng)的行徑不同，右側(cè)喉返神經(jīng)僅與食管的頸部有聯(lián)系。如侵犯喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞，侵入胸主動脈，引起大量嘔血，并可能導(dǎo)致立即致命的出血。由于食管黏膜受損，出現(xiàn)水腫、糜爛，繼發(fā)感染，所以吞咽時出現(xiàn)胸骨后灼痛、鈍痛。早期食管癌病灶小，局限于食管黏膜內(nèi)，故早期患者并無吞咽困難，但可有咽下食物哽噎感或異樣感。診斷為食管癌侵及氣管和鎖骨。胸部X線檢查顯示縱隔增寬，左肩腫塊所在的左鎖骨外側(cè)半骨質(zhì)被破壞。喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)呼吸和發(fā)音時右側(cè)聲襞均處于半外展狀態(tài)。體格檢查：患者十分消瘦，表情痛苦。出現(xiàn)氣短已半個月，且不時出現(xiàn)劇烈的陣發(fā)性咳嗽，伴血色痰，偶爾噴出的血液約150ml。因嚴重氣短（呼吸困難）和吞咽困難而急診入院。左喉返神經(jīng)緊貼動脈韌帶(或動脈導(dǎo)管)左側(cè)、向后繞主動脈弓凹緣的下方后上升，手術(shù)中也常以左喉返神經(jīng)作為尋找動脈導(dǎo)管的標志。三角內(nèi)有動脈韌帶、左喉返神經(jīng)和心淺叢。大部分情況下動脈導(dǎo)管未閉畸形單獨存在，也可同時并存其他畸形。出生后動脈導(dǎo)管未閉是一種較為常見的先天性畸形，多見于女性，男女比例約為1：3。結(jié)果使低氧量的血液經(jīng)肺動脈進入主動脈弓及胸主動脈。由于無論在收縮期還是舒張期壓力都存在，因此雜音呈持續(xù)性。出生后由于主動脈壓高于肺動脈壓，無論在心的收縮期或舒張期中，血液均由左至右的分流，即由主動脈經(jīng)動脈導(dǎo)管進入肺動脈。胎兒期，未擴張肺內(nèi)的血管阻力較高，胸主動脈、腹主動脈和臍動脈的阻力相對較低，肺動脈的血液較易經(jīng)動脈導(dǎo)管流入主動脈弓及胸主動脈。出生前，動脈導(dǎo)管的管徑可能和肺動脈或主動脈一樣粗。出生后動脈導(dǎo)管閉鎖形成一條纖維結(jié)締組織索動脈韌帶，又稱為動脈導(dǎo)管索，～，連于主動脈弓下緣與肺動脈干分叉處的稍左側(cè)。問題：(1) 簡述動脈導(dǎo)管的位置、胚胎學起源，出生前的功能及出生后閉鎖。影像學報告：胸部增強CT掃描、MPR重建后顯示，肺動脈主干與主動脈弓部間可見一細管狀結(jié)構(gòu)相互溝通。其他檢查正常，患者自述既往體育活動時容易疲勞，運動耐力較其他男孩低。若切除胸鎖乳突肌附近的增厚、攣縮的筋膜時，應(yīng)注意其深面的頸動脈鞘的內(nèi)容和膈神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，切勿損傷。血腫等并發(fā)癥；左側(cè)頸根部尚有胸導(dǎo)管注入左靜脈角，亦應(yīng)避免損傷之。胸鎖乳突肌切斷術(shù)簡而易行，是治療先天性肌性斜頸的有效方法。術(shù)后將頭置于過度矯正位，然后用矯形支架，或用頭頸胸石膏固定4周。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)頸闊肌和附近的筋膜亦有攣縮，應(yīng)同時將其切除。此時可見胸鎖乳突肌已變?yōu)橹旅艿睦w維索條?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健側(cè)，頸過伸位。最佳手術(shù)年齡為1~4歲，年齡超過12歲的患者，雖然面部和頸部畸形已難于矯正，但手術(shù)治療仍可使畸形有所改善。先天性肌性斜頸的治療可采用非手術(shù)療法和手術(shù)療法。了解了胸鎖乳突肌的作用后，就知道一側(cè)胸鎖乳突肌纖維化、攣縮、變性后就變成了無功能的索條，相當于一側(cè)的胸鎖乳突肌收縮所產(chǎn)生的結(jié)果。此肌在起點部面向前，而在止點處卻面向外，所以自起點至止點，改肌走向上、后、外方。胸骨頭為腱性，鎖骨頭僅在緊鄰起點處為腱性，其余大部分為肌性，而且鎖骨頭位于胸骨頭的深面。胸鎖乳突肌位于頸部兩側(cè)皮下，左右各一。但是，也有人提出在胎位正常、分娩正常，甚至剖腹產(chǎn)的嬰兒中也有發(fā)生肌性斜頸者，因而認為胸鎖乳突肌纖維化在母體內(nèi)已經(jīng)形成，是先天性或遺傳因素所致。一般認為分娩過程中的產(chǎn)傷或難產(chǎn)都可造成胸鎖乳突肌缺血、出血、血腫機化、肌纖維變性。骨性斜頸系由頸椎發(fā)育缺陷，如半椎體畸形所致；肌性斜頸是由某種原因致一側(cè)胸鎖乳突肌纖維化、攣縮、變性，使頭頸的位置歪斜，并引起面部變形。(2) 先天性肌性斜頸的病因是什么？(3) 手術(shù)治療時應(yīng)注意勿損傷哪些結(jié)構(gòu)？分析 ：斜頸是小兒常見的姿勢畸形，可由多種疾病引起。入院后給與手術(shù)矯正?；純侯伱孓D(zhuǎn)向左前方，面部不對稱，右側(cè)短而扁，而左側(cè)長而圓，雙眼雙耳不在同一平面。檢查所見，患兒發(fā)育欠佳，營養(yǎng)不良，頭不能主動豎直而偏向右側(cè)，甚至在醫(yī)生幫助下也無法擺直。數(shù)月后腫塊消失，局部亦無觸壓痛。其母訴說，患兒出生時為難產(chǎn)，臀先露，產(chǎn)程較長。例如，切開氣管時勿將刀尖插入過深，避免損傷食管前壁，造成氣管食管瘺，也要避免將氣管拉向一側(cè)而切開氣管后方的食管。幼兒因胸腺、左頭臂靜脈和主動脈弓等結(jié)構(gòu)可高出頸靜脈切跡，