20xx年醫(yī)學(xué)專題—呼吸危重癥的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(參考版)
2024-11-19 04:08本頁面
【正文】 當然，所有的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑均有不同程度的呼吸、循環(huán)抑制，需要嚴密監(jiān)測。鎮(zhèn)靜及鴉片類藥物應(yīng)用是ICU譫妄的危險因素，也是危重病人不良預(yù)后的指標。一研究發(fā)現(xiàn)，每日中斷鎮(zhèn)靜能減少PTSD，在另一試驗中并沒顯示與對照組有差異。清醒病人也能在每日喚醒過程中參與康復(fù)，啟動物理治療，有助于在出院時功能恢復(fù)。鎮(zhèn)靜策略重要考量是機械通氣的短期轉(zhuǎn)歸獲益，但有時候也需考慮到ICU長期的影響。如果有鎮(zhèn)靜劑可以選擇的話，應(yīng)該仔細衡量鎮(zhèn)靜劑效果，持續(xù)時間和病人相關(guān)因素如腎功能不全。五、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜方法對于鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜策略的系統(tǒng)策略是滿足病人需要，保留改善病人神經(jīng)及呼吸狀態(tài)的能力。為這到這個目的，對于直接參與治療的醫(yī)師及護士來說，教育病人、鎮(zhèn)靜評分及運用鎮(zhèn)靜方案是很必要的。而兩組自拔管率卻沒有差異。無鎮(zhèn)靜組病人只在需要時給予嗎啡。一個觀察研究顯示由穩(wěn)定期病人自主控制的鎮(zhèn)靜方案，清醒病人依從指令，能產(chǎn)生令病人及護士滿意的鎮(zhèn)靜水平。有趣的是，一個澳大利亞的研究顯示程序化的鎮(zhèn)靜管理較常規(guī)方法并不改善預(yù)后。一個加拿大的初步研究比較護士導(dǎo)向鎮(zhèn)靜同時每日喚醒方案與單獨鎮(zhèn)靜相比，結(jié)果顯示研究具有可行性與安全性。一個研究發(fā)現(xiàn)護士執(zhí)行鎮(zhèn)靜方案較每日鎮(zhèn)靜中斷能顯著改善預(yù)后。 De Jonghe 使用ATICE鎮(zhèn)靜工具應(yīng)用于護士導(dǎo)向的醫(yī)師協(xié)商的臨床鎮(zhèn)靜使用方法。Brook等研究維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平為RSS 3分與常規(guī)治療相比，研究顯示前者能縮短機械通氣時間，ICU時間以及住院時間。除了每日中斷鎮(zhèn)靜，其他的鎮(zhèn)靜方案也顯示了良好結(jié)果。同時，每日中斷鎮(zhèn)靜能很好評估神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)，減少神經(jīng)系統(tǒng)診斷性測試的需要。藥物可以以持續(xù)滴注的方式給予，但活性藥物及其代謝產(chǎn)物可以因上述原因累積，所以維持最小的劑量而達到充分鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜是很必要的。運用這些鎮(zhèn)靜評分指導(dǎo)用藥，有利于達到目標鎮(zhèn)靜水平及改善病人預(yù)后。例如，在一隨機控制試驗中評估ICU早期活動，每日完全中斷鎮(zhèn)靜早期物理治療。在很少的情況下，極重度的病人需要滴定到3分，確實有必要則到4分。RASS評分其廣泛用于危重病人的管理。NICS目的在于簡化易行，被證明較以前的評分工具有效。SAS評分是基于RSS評分進一步意識躁動分層。四、鎮(zhèn)靜策略當臨床醫(yī)生選擇鎮(zhèn)靜劑時，有效的鎮(zhèn)靜評分及方法應(yīng)該用于指導(dǎo)藥物的滴定。吸入麻醉劑較靜脈應(yīng)用麻醉劑藥物有更好的藥物代謝動力學(xué)，鎮(zhèn)靜更充分，喚醒更快，拔管更快，ICU出院更快。簡化的麻醉氣體保存裝置AnaConDa系統(tǒng)可接上ICU呼吸機作為拋棄式麻醉藥揮發(fā)器用。吸入性麻醉劑如異氟烷和七氟烷已經(jīng)用于手術(shù)室許多年了，但還沒有廣泛用于ICU。其他研究也發(fā)現(xiàn)病人接受右美托咪定鎮(zhèn)靜治療，很少額外需要鴉片及其他鎮(zhèn)靜劑，而且其蘇醒時間短，快速脫機、譫妄少及ICU居住時間短右美托咪定主要的副作用是心動過緩入低血壓，可通過避免負荷劑量及起始慢速度輸注來避免。由于缺少支持長期使用的數(shù)據(jù)，F(xiàn)DA批準只用于短期鎮(zhèn)靜，如圍手術(shù)期應(yīng)用。 它同時有鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，因此是ICU鎮(zhèn)靜潛在的理想藥物。將來，需要進一步研究探討磷丙泊芬在ICU持續(xù)輸注的安全性及有效性。由于磷丙泊芬必須首先代謝為活性成分，所以磷丙泊芬的起效時間稍微長于丙泊芬，但其起效時間也只有幾分鐘。初步研究證實磷丙泊芬在ICU短期應(yīng)用是安全有效的。它在體內(nèi)代謝為活性藥物丙泊芬，母體藥物是
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