20xx年醫(yī)學(xué)專題—急性創(chuàng)傷的救治流程與規(guī)范(參考版)
2024-11-17 22:23本頁面
【正文】 身體自然傾斜，避免頸部扭曲 保持呼吸道通暢，吸氧，做好呼吸機(jī)管理，氣道護(hù)理 救護(hù)要點(diǎn) 監(jiān)測(cè)生命體征、顱內(nèi)壓變化、監(jiān)測(cè)神志、瞳孔變化30min1次 留置導(dǎo)尿 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 SBP100mmHg平均血壓≥70mmHg正性肌力藥多巴酚丁胺開始靜脈滴注23μg/()可增至20μg/()或多巴胺5μg/()(ACS慎用血液常規(guī)電解質(zhì)肌酐血糖BNP心肌標(biāo)志物血?dú)夥治銎渌龎核?)反應(yīng)良好口服呋塞米，ACEI若無反應(yīng)再次確認(rèn)機(jī)械治療正性肌力藥仍無效時(shí)可用米力農(nóng)，首劑25μg/kg，10—20分鐘內(nèi)注射完，—()的劑量維持滴注基礎(chǔ)疾病和合并疾病治療抗感染、液體平衡、控制血糖、保護(hù)腎功能等SBP85mmHgSBP85—100mmHg續(xù)用血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥（多巴酚丁胺）血管擴(kuò)張劑、利尿劑若收縮功能不全引起急性心衰進(jìn)一步判斷心衰分類和危重性。B：機(jī)械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣A:潮氣量不宜大 B：潮氣量稍大頻率稍快 頻率宜慢,I：E=1：2以上↓糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂↓控制感染A：有感染征象時(shí) B：強(qiáng)效、廣譜、聯(lián) 合、靜脈使用↓Aamp。 急性呼吸衰竭搶救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重北京天壇醫(yī)院呼吸內(nèi)科郭偉↓ ↓建立通暢的氣道 A： 迅速氣管內(nèi)插管 清除氣道分泌物 氣道濕化Aamp。積極開展康復(fù)鍛煉 ，注意營養(yǎng)并做好呼吸機(jī)的清潔，消毒和保養(yǎng)工作。(3)加強(qiáng)呼吸道濕化和保持呼吸道通暢，這是控制呼吸道感染和預(yù)防呼吸機(jī)治療中并發(fā)肺部感染最重要的措施之一。在機(jī)械通氣治療中應(yīng)（1）嚴(yán)密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動(dòng)幅度 ，有無與呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗以及心率血壓神志和精神反射等改變。須作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ，包括通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓 (維持在 0，6671．33KPa即 5— 10mmHg)，以避免發(fā)生肺水腫 。 三、護(hù)理與監(jiān)護(hù) 隨時(shí)觀察患者呼吸狀態(tài)，變換體位，鼓勵(lì)及協(xié)助咳嗽排痰，注意患者的營養(yǎng)狀態(tài)。所以搶救時(shí)常規(guī)給予鼻飼高蛋白、高脂舫和低碳水化臺(tái)物，以及各種維生素和微量元素的飲食。(八 )營養(yǎng)支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、發(fā)熱等原因?qū)е履芰肯纳仙瑱C(jī)體處于負(fù)代謝 ，時(shí)間長(zhǎng)會(huì)降低機(jī)體免疫功能，感染不易控制。嚴(yán)重出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注入。 (五)抗感染治療：在保護(hù)呼吸道引流通暢的條件下 ，可根據(jù)細(xì)菌及敏感試驗(yàn)選擇有效的藥物控制呼吸道感染。阻止前列腺素及血栓素 A的生成 ；保護(hù)肺Ⅱ型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)；抗炎和促使間質(zhì)液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。 (二)維持適宜的血容量：在保證血容量穩(wěn)定血壓前提下要求出入液量輕度負(fù)平衡(500至 1000ml／d)。PEEP 能使萎陷的小氣道 、肺擴(kuò)張，促進(jìn)肺間質(zhì)和 肺水腫消退，提高肺順應(yīng)性，增加功能殘氣量，改善通氣／血流比例失調(diào) ，降低肺內(nèi)右至左的分流，降低氧耗量 ，從而提 高 PaO2，使 Sa0290％以上。使呼吸肌疲勞得到緩解。機(jī)械通氣適應(yīng)癥：(1)急性呼吸衰竭；(2)嚴(yán)重肺水腫和ARDS；(3)失代償性慢性呼吸衰竭 ；(4)呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害的肺部疾患 ；(5)外科手和術(shù)前后的輔助呼吸。 近年來由于提高壓力或流量傳感器的靈敏度，鼻面罩的改進(jìn)使其死腔變小，有效的密閉性能，從而提高了機(jī)械通氣的同步性能，減少創(chuàng)傷性氣管插管或氣管切開給患者帶來痛苦和并發(fā)癥，為發(fā)展非創(chuàng)傷性機(jī)械通氣和提高搶救呼吸衰竭生存率刨造了條件。一般認(rèn)為PaO2 0．6，PaO2仍 8KPa(60mmHg)時(shí)應(yīng)對(duì)患者采用呼氣末正壓通氣(PEEP)為主的綜合治療。而超過此界線時(shí)應(yīng)及時(shí)作呼吸器治療。但有三個(gè)基本概念須明確：（1) 氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過量亦可引起副作用； (2)氧療過程中應(yīng)作動(dòng)脈血?dú)夥治?，觀察治療反應(yīng) ，以隨時(shí)調(diào)整治療 ； (3)氧療僅為綜合治療措施的一部分， 病人的恢復(fù)最終取決于病因的治療。糾正電解質(zhì)紊亂 ，處理心力衰竭及其它并發(fā)癥。 二、救治措施 及時(shí)進(jìn)行救治是改善預(yù)后的重要關(guān)鍵，處理的重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，改善肺泡通氣 ，以糾正缺氧(PaO2維持8．0KPa以上) 和酸堿平衡失調(diào)。 （五)尿道 ：是監(jiān)測(cè)腎功能的排泄和機(jī)體水鹽代謝的重要手段，通過每小時(shí)的尿量來預(yù)測(cè)腎功能在呼吸衰竭
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