【正文】 避免反復(fù)刺激，同時在操作過程中應(yīng)注意病情變化，發(fā)現(xiàn)異常立即停止操作，并迅速采取相應(yīng)的急救措施。必須插時，在醫(yī)生的監(jiān)測下進(jìn)行，同時備好急救藥品和用物。原因分析：患者神志呈昏迷狀態(tài)，病情危重，反復(fù)插管可加重腦組織缺血缺氧，腦功能發(fā)生障礙；再加上胃管刺激咽喉部，病人在插管過程中出現(xiàn)嗆咳，使機(jī)體氧耗增多；另一方面，插管引起迷走神經(jīng)興奮，反射性引起病人屏氣及呼吸道痙攣，致通氣功能障礙，進(jìn)一步加重腦缺氧。但需注意搬動頸部時要輕柔，密切觀察呼吸情況，避免過度前傾、前屈影響病人的呼吸。護(hù)理對策：插胃管時動作要輕柔、準(zhǔn)確，采用快速插胃管法插入胃管，以減少對咽后壁的強(qiáng)刺激。1．4心臟驟停徐志剛[5]報(bào)道在給患者插胃管至20厘米時患者突然四肢抽搐、面色青紫，聽診心音消失，經(jīng)搶救后心跳恢復(fù)，面色轉(zhuǎn)紅，經(jīng)治療痊愈出院。由于咽腔的強(qiáng)力收縮，致使胃管擠壓杓狀軟骨，造成杓狀軟骨脫位。間接喉鏡下見右側(cè)會厭壁充血、水腫，右側(cè)聲帶呈外展位，松，發(fā)聲時聲門閉合不全，診斷為杓狀軟骨脫位[4]。對于用一種檢驗(yàn)方法無法確認(rèn)者,可采用多種方法驗(yàn)證,以免誤入氣管,發(fā)生不良后果。如通氣好，無明顯紫紺，易誤認(rèn)為插入胃內(nèi)，可引起窒息和肺部感染等。1．2誤入氣管有報(bào)道[3]256例留置胃管患者有203例胃管順利進(jìn)入胃內(nèi)，50例插胃管過程中患者呼吸困難,口唇紫紺,當(dāng)即發(fā)現(xiàn)誤入氣管,3例胃管誤入氣管未能及時發(fā)現(xiàn),連接胃腸減壓器后才發(fā)現(xiàn)。護(hù)理對策：置入胃管前，將1%丁卡因裝入鼻腔噴霧器中，讓患者抬頭，噴霧鼻腔5次，再囑患者張口，舌外伸，以相同的方法噴霧咽喉部5次，3min后，再噴霧咽喉部5次，藥物總量約為3ml，待3～5min后按傳統(tǒng)法置入胃管。插胃管時并發(fā)癥及其護(hù)理1．1惡心、嘔吐、流淚、嗆咳安置胃管時，常常會引起患者皺眉流淚、惡心、嘔吐及嗆咳。故洗胃中要注意保暖。操作者可將一手自病人左側(cè)身下伸入（左側(cè)臥位），向右上方輕托病人上腹數(shù)次，防止胃管吸孔貼于胃壁損傷粘膜，同時適當(dāng)調(diào)大洗胃機(jī)負(fù)壓，將胃管與吸引管連接處分離數(shù)次（連接與分離各23秒交替進(jìn)行），以產(chǎn)生較強(qiáng)的間斷吸引作用，阻塞物被吸出。一般用此方法12次胃管即可復(fù)通。在洗胃過程中如出現(xiàn)胃管阻塞，經(jīng)反沖不能排除時，即將洗胃機(jī)功能轉(zhuǎn)換并關(guān)至“停”。胃管阻塞反沖措施改進(jìn) 胃管阻塞是電動洗胃機(jī)的常見故障，一般阻塞可通過向胃管內(nèi)沖水的反沖措施來排除，但阻塞嚴(yán)重時，該法往往受入水液量的限制而難以奏效，不得不拔除胃管清除。當(dāng)患者左側(cè)臥位時，胃底處在最低位，蠕動又非常弱，加之幽門保護(hù)性痙攣收縮，使毒物儲存于胃底，即提高了幽門位置，關(guān)起“門”來洗胃，又有利于胃管在胃部的抽吸，減少了毒物通過幽門進(jìn)入腸道 的吸收。我們可以在喉鏡暴露聲門下，有意將氣管導(dǎo)管插入食道作引導(dǎo)法，選擇較大號的氣管導(dǎo)管，胃管經(jīng)氣管導(dǎo)管入口處很順利地插入胃內(nèi)。注意事項(xiàng)主要有做好心理護(hù)理，囑患者平靜呼吸，鼻甲不上提，術(shù)者動作輕柔而快速?？焖傧次阜▌t囑患者不作吞咽動作，而是憋住氣，術(shù)者快速將胃管經(jīng)食道送入胃內(nèi)。洗胃過程中的體位：在洗胃的前半期，使患者左側(cè)臥位，后半期可變換為仰臥位，頭低腳高位和短時間的右側(cè)臥位等，因?yàn)槲复髲澪挥谧髠?cè)，水流方向及胃的走向一致，能更充分地稀釋胃壁上的毒物，使洗胃更徹底［4］。胃管頂端僅能到達(dá)賁門，最多也是第一個孔到達(dá)胃內(nèi)。平臥位下胃管，當(dāng)胃管下至咽喉部時，往往因局部刺激而造成患者窒息，側(cè)臥位可使嘔吐物易于吸出，避免了發(fā)生窒息的危險(xiǎn)。（1）操作方法：略（2）注意事項(xiàng)：注意觀察口腔內(nèi)氣味，口腔黏膜顏色、有無破潰以及舌苔的變化，合理選擇口腔護(hù)理溶液，及時預(yù)防。每次注入時間為20—30分鐘。（4）規(guī)范鼻飼操作，注意鼻飼液的量及溫度，為減少胃潴留發(fā)生，鼻飼前要進(jìn)行抽吸，尤其是年老體弱消化功能差的病人，先確定有無胃潴留，同時記錄潴留量，分析原因，暫停進(jìn)食或給予助消化藥物，繼續(xù)鼻飼者宜半量100ml，鼻飼溫度在40度左右。在胃管外露部分做好標(biāo)記，每次鼻飼前檢查胃管位置，并進(jìn)行班班交接。將胃管向胃內(nèi)延伸8～10cm，使胃管前端在胃體部或幽門部，則注入的食物不易反流［。約12小時改為?？企w位，可防止胃內(nèi)容物反流。（2）使用鼻飼體位。（3）深昏迷病人：操作方法同教科書中所述為防止食管反流置入深度延長8~10厘米。（2）有吞咽反射的病人：操作技巧包括動作輕柔和有效刺激病人的吞咽反射并同步順勢成功置管。14(3):252，周玉紅,，1998。1(19)：1，~，1997。16(4)：26，2002。12(2)：46［J］.山西護(hù)理雜志，1999。13(10)：596，［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2003。33(10)：620，李兆梅,［J］.中華護(hù)理雜志，2000。 總之，留置胃管雖是一項(xiàng)普通的護(hù)理操作，但醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對病人進(jìn)行全面評估，針對不同的病情采用不同的方法與護(hù)理措施，以求達(dá)到最佳的治療效果，只要根據(jù)具體病情采用相應(yīng)的操作方法，病人易接受，成功率也會相對提高。 不耐管 采用分散注意力，治療想像，有節(jié)律的按摩，深呼吸逐漸放松肌肉等心理治療并加用鎮(zhèn)靜劑逐步緩解。 咽痛、咽感不適 操作前加強(qiáng)醫(yī)患交流，選擇合適的胃管，操作熟練、輕柔、規(guī)范、掌握留置時間；術(shù)后密切觀察病情，條件許可時及早拔管，拔管前給病人飲少許水。 食管炎并發(fā)上消化道大出血，食道化膿穿孔，此時可使用制酸劑，H2受體阻滯劑，促胃腸動力藥可減輕癥狀，降低食管炎的發(fā)生率，增加病人的依從性。當(dāng)胃腸減壓壓力過高導(dǎo)致胃粘膜損傷出血時。留置胃管前期，可適當(dāng)使用復(fù)方薄荷滴鼻劑，收縮粘膜血管，防止粘膜充血水腫。車杰等［17］研究表明硅膠胃管留置適宜時間是21d~30d，可降低反復(fù)插管對鼻、咽粘膜的刺激，減少插管時病人的痛苦、材料的損耗及費(fèi)用。 插管時護(hù)理 鼓勵病人增強(qiáng)信心，激發(fā)能動性，插管時若遇到阻力不可強(qiáng)行置入，應(yīng)查明原因，特別是食管，賁門癌的病人，若管腔內(nèi)有腫塊堵塞，可向胃管內(nèi)注入空氣，若出現(xiàn)呃逆，說明管腔開口部在食管內(nèi)，可將胃管向下試插 插管后的護(hù)理 病人清醒時多與病人溝通，加強(qiáng)健康教育及胃管護(hù)理知識的宣教；定時翻身、按摩背部、肩頸部；定期用含漱液漱口及擦拭口唇，涂以甘油等潤唇劑，以減輕口渴，口唇干燥；每日以生理鹽水或溫開水沖洗胃管，每次約30~50ml，觀察引流液色、質(zhì)、量；胃腸減壓期間禁食禁水，須注藥時，注藥后需夾管30min，以免將藥物吸出，影響療效；咽干、喉痛可用涼開水漱口，痰液難咳出者，囑其每日做深呼吸，可預(yù)防肺部并發(fā)癥。 留置胃管護(hù)理 一般護(hù)理 插管前的護(hù)理 插管前病人最容易緊張、恐懼，針對病人存在的心理問題，利用支持性心理療法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。這樣結(jié)果會更準(zhǔn)確，~3。李琳［16］也認(rèn)為應(yīng)在傳統(tǒng)插入深度的基礎(chǔ)上再加10cm~13cm，即為55cm~68cm。 留置長度 常規(guī)的留置胃管長度是耳垂—鼻尖—劍突，但通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)此深度僅在胃賁門或胃體部，有時側(cè)孔在胃賁門外食管內(nèi)，若進(jìn)行胃腸減壓不易吸出胃內(nèi)容物，進(jìn)行鼻飼則會加重食管粘膜的缺血壞死。③氣管插管接呼吸機(jī)的昏迷或肺性腦病譫妄病人，采用小兒氣管插管作引導(dǎo)管，利用管形的自然彎曲弧形，先將引導(dǎo)管經(jīng)鼻腔放入食管，再經(jīng)引導(dǎo)管將胃管導(dǎo)入胃中。②在氣管切開氣囊氣管套管患者中可抽空氣囊內(nèi)的氣體，再向囊內(nèi)注入2~6ml的氣體充盈；患者取低半臥位或抬高頭部10~30176。將雙枕直接放于病人頭下，使其下頜盡量貼近胸骨柄，常規(guī)法置入胃管至過鼻腔，雙手交替快速插管，同時雙手向同一方向稍做捻轉(zhuǎn)，以增加胃管韌性，使胃管端沿著食管后壁滑行至胃內(nèi)，但腦干損傷病人禁用。②托下頜置管法［11］：用于深昏迷并舌后墜病人，病人仰臥，當(dāng)胃管插至口咽部時，另一人用雙手將病人的下頜托起，使其頭呈后仰狀態(tài)，將舌根肌提起，然后將胃管插入胃內(nèi)。插管時病人側(cè)臥，操作者面對病人，由一側(cè)鼻孔緩緩插入胃管。囑病人深呼吸，盡量不咳嗽，同時安慰病人使其全身放松，緩慢插入胃管直到胃內(nèi)，全程時間最好不超過20S，置管過程中所有病人均采用半靠臥位［9］。唐梅等人還認(rèn)為用緩慢置入胃管法，與傳統(tǒng)的快速置胃管法比較，其一次性成功率高，病人耐受性好，不良反應(yīng)小。對于清醒敏感者，有人提出在插管的同時吞咽20ml~30ml的石蠟油，不僅可產(chǎn)生吞咽動作，使胃管下滑，還可使石蠟油附著于食管和胃粘膜上，減少胃管對粘膜的摩擦和刺激［7］。所以，減少對喉上神經(jīng)的刺激是成功的關(guān)鍵。 成人置管法 常規(guī)備齊用物，用液體石蠟紗布潤滑胃管前端15cm~20cm，一手持紗布托胃管，一手持鑷子夾住胃管前端，沿一側(cè)鼻孔插入，當(dāng)胃管通過咽喉部時(14cm~16cm)，囑病人做吞咽動作，當(dāng)病人吞咽時，將胃管迅速推進(jìn)，從胃管插入鼻腔至胃內(nèi)，全程需8S~15S。 學(xué)齡前期以上