【正文】 第五篇：病歷質(zhì)量檢查病案首頁缺項扣5分；主訴有缺陷扣1分；現(xiàn)病史缺陷扣1分；家族史缺陷扣1分；個人史缺陷扣2分；首次病程錄缺陷扣4分；診斷與描述不符扣2分；無相關(guān)輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；診斷主次顛倒扣2分；查房記錄缺陷扣10分；1長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；1病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；1無入院相關(guān)告知書扣2分。對于私自提供借閱、復(fù)印、病案內(nèi)容丟失等，一經(jīng)查實，追究當(dāng)事人責(zé)任，扣發(fā)當(dāng)月獎金，由此引發(fā)糾紛、賠償，個人承擔(dān)賠償金的80%，科室承擔(dān)20%。因丟失病案導(dǎo)致賠償者，當(dāng)事入承擔(dān)賠償數(shù)額的520%。(四)、對參與優(yōu)秀病歷或乙級病歷、丙級病歷書寫的醫(yī)生。(2)當(dāng)年考核不及格，取消當(dāng)年晉升資格或績效考核系數(shù)下降一級一年。(3)全院通報。處罰方法:(1)計入科室綜合目標(biāo)考核。（二)、乙級病歷標(biāo)準(zhǔn)及處罰方法:標(biāo)準(zhǔn):(1)病歷評分: 。二、住院病歷等級標(biāo)準(zhǔn)及獎懲方法: 原則：實行責(zé)任追究制，病案質(zhì)控人員為第一責(zé)任人，病歷書寫醫(yī)生為具體責(zé)任人，均為獎罰對象，(一)優(yōu)秀病歷標(biāo)準(zhǔn)及獎勵方法:標(biāo)準(zhǔn):病歷評分≥97分。缺少一張報告單1/項體溫單體溫單完整，內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范體溫單記錄缺項或不規(guī)范—END—第四篇：住院病歷質(zhì)量檢查獎罰辦法（模版）住院病歷質(zhì)量檢查(管理)獎懲實施辦法一、病歷質(zhì)量檢查:可由縣級專業(yè)組織（醫(yī)政股或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保中心）獨立隨時進行,但以衛(wèi)生院辦公室、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組成病歷質(zhì)量檢查小組為主，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量自查監(jiān)督、抽查，對各科室病歷進行抽查，醫(yī)療組負(fù)責(zé)組織、匯總、反饋。與醫(yī)囑內(nèi)容不相符或缺失有重要價值報告單。，用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一處不符合要求、停止、執(zhí)行時間。缺項或內(nèi)容不全面，書寫不規(guī)范。分析討論不夠2/項記錄不規(guī)范或缺項1/項四、知情同意書10分書寫項目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值知情同意書、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書。單項否決：入院日期、出院（死亡）時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等缺項或不規(guī)范，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。死亡病歷討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。缺手術(shù)安全核查記錄（CHA手術(shù)安全核對表、手術(shù)風(fēng)險評估表）單項否決、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血患者還應(yīng)對血型、用血量進行核對。無手術(shù)記錄或未在24小時內(nèi)完成，無手術(shù)者簽名單項否決（患者姓名、性別、科別、住院號）手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。無術(shù)前小結(jié)2/次內(nèi)容有缺項、漏項等術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論或術(shù)者未參加討論單項否決對手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施討論不夠2/次內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期，記錄著簽名。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征。缺項或不規(guī)范術(shù)前小結(jié)指在患者手術(shù)前。缺項或不規(guī)范麻醉記錄單項否決、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。護理措施及效果、護士簽名等，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。時間應(yīng)具體到分鐘。無疑難病歷討論2/項討論內(nèi)容有明顯缺陷1/項搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。會診記錄書寫漏項或有缺陷。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過程是否順利，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名無有創(chuàng)操作記錄單項否決記錄內(nèi)容不全，無醫(yī)師簽字12/項會診記錄，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。對疑難病歷應(yīng)進行具體分析討論。首次病程記錄缺其中任何一項3/項：提出具體檢查及治療措施及安排。無初步診斷診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷、僅以癥狀或體征代替診斷醫(yī)師簽名有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名無醫(yī)師簽名三、病程記錄50分書寫項目檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值首次病程記錄。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。專科查體不全面2/項輔助檢查記錄入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。與本次住院相關(guān)查體項目不充分。頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄。缺個人史或遺漏與診治相關(guān)的個人史1/項記錄有缺陷女性患者記錄月經(jīng)史，包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)，間隔天數(shù)，末次月經(jīng)時間、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況缺月經(jīng)史1/項家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加用“”以示區(qū)別。，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。未在24小時內(nèi)完成，書寫形式不符合要求無入院記錄（丙級）單項否決一般項目包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、入院時間、記錄時間、病史陳述者，填