【正文】 第三十九條 本辦法自2009年7月1日起施行。第三十七條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理辦法及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局另行制定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金于門診統(tǒng)籌制度實(shí)施當(dāng)年按社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷年結(jié)余基金總額的10%一次性提取。第三十四條 社保內(nèi)參保人因讀書、工作、居住等原因離開本市或因其它原因不符合參保條件的，所籌集的門診統(tǒng)籌費(fèi)用不予退還。本辦法所稱“普通門診”是指本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種以外疾病的門診醫(yī)療。第五章 監(jiān)督和法律責(zé)任第三十二條 門診統(tǒng)籌基金監(jiān)督按《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》、《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例實(shí)施細(xì)則》及《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。考核包括日常管理和年終檢查，考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用償付及獎(jiǎng)懲掛鉤。補(bǔ)償原則上不超過當(dāng)年調(diào)劑金總額。第二十九條 參保人經(jīng)核準(zhǔn)辦理了常住異地就醫(yī)的，其門診統(tǒng)籌籌資金額包干給個(gè)人使用。第二十七條 參保人所發(fā)生的屬門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)“總額預(yù)算、定額結(jié)算”的原則，由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按月結(jié)算，清算。與門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理的醫(yī)院不視為該機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診醫(yī)院。第二十五條 參保人需轉(zhuǎn)診的，由其門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接診醫(yī)師提出申請(qǐng)，并經(jīng)該機(jī)構(gòu)蓋章同意。第二十三條 參保人下一社保需重新選定門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于下一社保開始前3個(gè)月內(nèi)到新的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機(jī)構(gòu)。第二十一條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)至少與市內(nèi)一家二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院簽定協(xié)議，接受其醫(yī)療業(yè)務(wù)支持和指導(dǎo)。第二十條 門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心可作為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。第四章 醫(yī)療管理第十八條 門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療。（十）屬其他責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。（八）自殺、自傷或自殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（無民事行為能力的人除外）。（六）無有效駕駛證或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無有效牌證車輛以及酒后駕駛所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。（四）殘疾康復(fù)費(fèi)用、麻風(fēng)病治療費(fèi)用。（二）各種按摩保健用品費(fèi)用。第十六條 社保內(nèi)參保人在社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度間轉(zhuǎn)換或在同一制度內(nèi)參、停保的，該社保門診統(tǒng)籌待遇繼續(xù)享受，不需另行籌資。第十五條 參保人欠繳門診統(tǒng)籌費(fèi)的，暫停享受門診統(tǒng)籌待遇。社保內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計(jì)為1500元（含自付部分）。（三）三大常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國(guó)家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項(xiàng)目費(fèi)用。第十二條 參保人在選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的下列門診費(fèi)用由門診統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%：（一）普通門診診查費(fèi)。第十條 市勞動(dòng)保障行政部門、市衛(wèi)生行政部門、市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、市勞動(dòng)保障信息中心開展門診統(tǒng)籌所需工作經(jīng)費(fèi)列入市財(cái)政預(yù)算；各區(qū)勞動(dòng)保障行政部門、衛(wèi)生行政部門、鎮(zhèn)（街）勞動(dòng)保障事務(wù)所開展相關(guān)工作所需經(jīng)費(fèi)列入各區(qū)財(cái)政預(yù)算。（二）財(cái)政補(bǔ)貼由市、區(qū)財(cái)政部門根據(jù)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的征收計(jì)劃在30日內(nèi)劃撥到門診統(tǒng)籌基金征收專戶。第九條門診統(tǒng)籌基金的征收。、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金各安排50元。（二）外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的費(fèi)用由大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金安排。第八條 門診統(tǒng)籌基金按社會(huì)保險(xiǎn)（下稱社保）定額籌集，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元。（四）社會(huì)捐贈(zèng)。（二）市、區(qū)兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼。市、區(qū)人民政府其它相關(guān)職能部門應(yīng)當(dāng)在各自的職能范圍內(nèi)，協(xié)助做好門診統(tǒng)籌工作。市審計(jì)部門按規(guī)定對(duì)門診統(tǒng)籌基金收支情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。市、區(qū)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)做好門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)及相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督工作。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌的費(fèi)用籌集、待遇給付、財(cái)務(wù)核算及門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。第六條 市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)全市門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作。門診統(tǒng)籌基金收不抵支時(shí)，采取動(dòng)用門診統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金、調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。第三條 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌（下稱門診統(tǒng)籌）遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)、依托社區(qū)、定額結(jié)算的原則。第二條 本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人適用本辦法。關(guān)于印發(fā)珠海市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法的通知各區(qū)人民政府，經(jīng)濟(jì)功能區(qū)管委會(huì)，市府直屬各單位：市人民政府同意市勞動(dòng)和社會(huì)保障局?jǐn)M訂的《珠海市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。（二）本實(shí)施細(xì)則由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。具體處罰按市人力資源社會(huì)保障局《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（泰人社發(fā)[2012]166號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（四）違規(guī)處理醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施審核過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用，嚴(yán)格按協(xié)議進(jìn)行處理。（三）定期抽取病案檢查門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真記錄參保人員病歷，作為短期檔案資料保管參保人員門診就診病案，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度組織專家進(jìn)行病案抽查，抽查率不低于5%。七、監(jiān)督檢查（一）實(shí)施網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)管門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定要求通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸參保人員門診統(tǒng)籌待遇享受情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)作用，組織開展實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，促進(jìn)門診統(tǒng)籌規(guī)范運(yùn)行。（三）年終清算每醫(yī)療第一個(gè)月，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行清算。定額標(biāo)準(zhǔn)由人力資源社會(huì)保障部門另行通知。居民醫(yī)?？偭靠刂浦笜?biāo)=居民定點(diǎn)人數(shù)定額標(biāo)準(zhǔn)；月度控制指標(biāo)=居民當(dāng)月定點(diǎn)人數(shù)定額標(biāo)準(zhǔn)247。（一）控制指標(biāo)職工醫(yī)?？偭靠刂浦笜?biāo)=職工定點(diǎn)人數(shù)定額標(biāo)準(zhǔn)；月度控制指標(biāo)=職工當(dāng)月定點(diǎn)人數(shù)定額標(biāo)準(zhǔn)247。駐泰高校大學(xué)生在符合高校管理規(guī)定的學(xué)生實(shí)習(xí)和寒暑假、因病休學(xué)等法定不在校期間，在高校外發(fā)生的普通門診費(fèi)用，先由學(xué)生個(gè)人墊付，返校后由學(xué)校統(tǒng)一審核報(bào)銷。不得將總量控制指標(biāo)簡(jiǎn)單分解到每個(gè)月；不得誘導(dǎo)參?；颊呤褂瞄T診統(tǒng)籌基金支付范圍外的治療項(xiàng)目和藥品等。門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備和使用國(guó)家基本藥物、省增補(bǔ)藥物，統(tǒng)一實(shí)行零差率銷售。門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要即時(shí)錄入醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，打印醫(yī)療費(fèi)用清單及門診統(tǒng)籌結(jié)算單，由參保人員簽字認(rèn)可。經(jīng)治醫(yī)師要按照因病施治原則，認(rèn)真按照國(guó)家、省衛(wèi)生行政部門病歷規(guī)范書寫門診病歷，處方量控制在急性病3天、慢性病7天以內(nèi)。參保人員就診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的社會(huì)保障卡和身份信息，審核人證是否相符，病種是否在支付范圍，符合規(guī)定的方可辦理門診統(tǒng)籌就診手續(xù)。參保人員就診時(shí)，應(yīng)主動(dòng)提供本人社會(huì)保障卡或身份證并配合醫(yī)護(hù)人員核對(duì)身份，就診時(shí)應(yīng)自覺遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理各項(xiàng)規(guī)定，不得要求醫(yī)護(hù)人員違規(guī)變?cè)?、更改醫(yī)療文書和各種病情證明材料，不得多開藥或重復(fù)開藥。如簽約定點(diǎn)出現(xiàn)變化，則參保人員需重新選擇定點(diǎn)。到期如需變更，參保居民、參保職工可分別于次年1月份、4月份到新選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更簽約手續(xù)。網(wǎng)上簽約，是通過人力資源社會(huì)保障網(wǎng)站中的個(gè)人網(wǎng)上簽約程序，自主選擇門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的簽約方式。單位集中簽約，是由各參保單位集中采集本單位參保人員信息，包括姓名、性別、社會(huì)保障號(hào)碼、手機(jī)號(hào)碼、選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼、名稱等匯總成電子表格，通過電子郵箱或拷盤并書面報(bào)至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)導(dǎo)入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的簽約方式。（二）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約簽約時(shí)間參保職工每年4月份、參保居民每年1月份為簽約時(shí)間。遵守職業(yè)道德門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義進(jìn)行任何商業(yè)及性病廣告宣傳；不得以現(xiàn)金、禮券及商品等進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)促銷活動(dòng)。達(dá)不到最低簽約人數(shù)的，暫不作為門診統(tǒng)籌定點(diǎn)。嚴(yán)格收費(fèi)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省市有關(guān)藥品和醫(yī)療收費(fèi)的政策和價(jià)格規(guī)定，不得擅立收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。實(shí)行建賬管理對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，并有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及賬目清單。實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)管理按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求配備計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，建立藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷軟件管理系統(tǒng)，并按要求進(jìn)行藥品及收費(fèi)項(xiàng)目的對(duì)照工作。（三）門診定點(diǎn)服務(wù)要求健全規(guī)章制度建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，定期自查和考核。協(xié)議簽訂時(shí)間為每年4月份，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算方式、費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用審核和控制等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。具體標(biāo)準(zhǔn)條件和審批程序按市人力資源社會(huì)保障局《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》（泰人社發(fā)[2012]166號(hào)