【正文】 ⑿、做好門診日志登記工作。⑾、病人做檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能離崗與下班。⑼、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a、收住院；b、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。⑹、處方書寫規(guī)范合格，合格率≥95%。⑷、合理檢查、合理用藥；具體用藥在病歷中記載。⑵、門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確，甲級(jí)病歷≥90%。按科主任手冊(cè)、護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)項(xiàng)目要求按時(shí)填寫。定期召開質(zhì)控小組會(huì)議，研究科室質(zhì)量與安全工作，確保醫(yī)療安全。一、科室管理：成立科室質(zhì)控小組，有分工、責(zé)任到人。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，反饋、改進(jìn)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。整診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)，是必須實(shí)行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病種。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須≥80%。考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及濟(jì)南市中心醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）非手術(shù)科室（二）手術(shù)科室（三）門診（五）重癥監(jiān)護(hù)病房（六）感染性疾病科（七）臨床檢驗(yàn)（八）病理（九）醫(yī)學(xué)影像（十）藥事（十一）輸血（十二）醫(yī)院感染（十三）質(zhì)管辦（病案）（十四）介入診療（十五）血液凈化（十六）新生兒病室（十七）護(hù)理（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。十、切實(shí)加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。七、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理和監(jiān)督評(píng)價(jià)管理。六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防 范措施。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。一、實(shí)施依據(jù)：衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》衛(wèi)生部《20082009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。二0一三年一月全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（試行）醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。9月份：第三季度病歷討論10月份：首診負(fù)責(zé)制度落實(shí)情況 11月份：交接班制度情況12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)五、定期召開質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋，總結(jié)。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。6月份：合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。非手術(shù)病人72小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。4月份：抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時(shí)談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、交接班制度等。健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成病床使用率≥92%平均住院日≤14天入院三日確診率≥90%入出院診斷符合率≥90%住院危重病人搶救成功率≥85%三基考核合格率＝100%（80/100分）門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）甲級(jí)病案率≥90%，無丙級(jí)病歷醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%急救儀器，藥物完好率＝100%1抗菌素使用范圍80%,抗菌素限制使用率三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。每月召開質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。最終達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的總體目標(biāo)。組織院內(nèi)職工學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律、法規(guī)、制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，并記入個(gè)人業(yè)務(wù)檔案。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理堅(jiān)持平時(shí)檢查與月、季、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)。四、建立完善的質(zhì)量安全管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為建立符合醫(yī)院實(shí)際的質(zhì)量管理體系，醫(yī)院院長(zhǎng)為第一責(zé)任人、副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部和各臨床科室為成員的質(zhì)量安全管理，質(zhì)量安全控制考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量安全管理工作。增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，努力為患者提供溫馨便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?？剖曳?wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目、易懂。二、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，方便患者就醫(yī)進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。針對(duì)當(dāng)前患者對(duì)醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項(xiàng)告知制度。嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制、疑難病人會(huì)診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)2014年01月20日篇三：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃 **醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)將認(rèn)真貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立“關(guān)愛生命、患者至上”的辦院宗旨，緊緊圍繞“服務(wù)優(yōu)質(zhì)、特色鮮明、專長(zhǎng)突出、綜合全面”的醫(yī)院建設(shè)思路，繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)部和科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組組成的三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)體系之間的協(xié)作分工，狠抓規(guī)章制度落實(shí)，建立健全任務(wù)明確、職責(zé)與權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作規(guī)范化進(jìn)行，通過質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量及工作效率。（3）完善業(yè)務(wù)發(fā)展激勵(lì)機(jī)制，大力鼓勵(lì)支持依法開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，持續(xù)提升技術(shù)水平。（1）舉辦醫(yī)院醫(yī)生培訓(xùn)班，每月舉辦院內(nèi)公共學(xué)術(shù)講座1次，提高全院醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)知識(shí)，業(yè)務(wù)技術(shù)水平。醫(yī)院感染指標(biāo)符合規(guī)定要求。推進(jìn)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)，開展醫(yī)院感染全員教育與培訓(xùn)，執(zhí)行無菌操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范、落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告。（6）醫(yī)院感染。（5）臨床用血。加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管，開展處方點(diǎn)評(píng)，落實(shí)抗菌素藥物分級(jí)管理。藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。（4）臨床藥事。醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求，報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，出具報(bào)告必須審核。執(zhí)行《放射診療管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行技術(shù)操作規(guī)范和科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，能提供24小時(shí)急診檢查服務(wù)。臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，出具報(bào)告必須審核。執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，完善質(zhì)量管理體系，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。加強(qiáng)醫(yī)技科室質(zhì)量管理。加強(qiáng)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理。（3）加強(qiáng)和完善重癥監(jiān)護(hù)病房的管理，堅(jiān)持危重病人床頭和書面交接班制度，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察病情變化；嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)；重癥監(jiān)護(hù)病房工作人員的技術(shù)水平、人員、設(shè)備、設(shè)施應(yīng)能滿足救治工作的需要。采取有效措施縮短患者平均住院日。住院患者診斷明確，有適宜的診療計(jì)劃，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（1）加強(qiáng)門、急診質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)化門急診工作人員的技術(shù)培訓(xùn)和院前急救，不斷改進(jìn)門、急診診療流程，使其趨于合理化；規(guī)范門、急診醫(yī)療文件書寫，完善門、急診工作制度，完善“急診綠色通道”，急救設(shè)備整齊、完整，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。每年開展好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，堅(jiān)持自學(xué)與科室集中定期學(xué)習(xí)相結(jié)合（每周不少于1小時(shí)集中學(xué)習(xí)）。（5）嚴(yán)格“三基”、“三嚴(yán)”考核和考試，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)理論知識(shí)、努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)的積極性，把“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)中，不斷提高整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，疾病診斷分類和手術(shù)分類符合規(guī)定要求。（3）加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的管理，對(duì)醫(yī)療缺陷易發(fā)人員、環(huán)節(jié)做好重點(diǎn)防范工作。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和操