【正文】 在每季召開質量管理小組會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進?？偨Y：科內每次檢查后及時反饋并整改，每月檢查的存在問題以晨會方式通報。11月份手術分級動態(tài)管理、考核、授權等12月份一年來醫(yī)療質量與管理總結，鞏固成績、改正缺點、持續(xù)改進。會診及轉診記錄及時性、完整性。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。8月份合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。被授權于病案簽名的一致。7月份① 談話制度方面。檢查病歷記錄情況?；颊卟∏榈脑u估的重點范圍。5月份抽查危重病人的上級查房記錄、值班醫(yī)師查房記錄、病危通知書、搶救記錄等。檢查第一季度的各種種討論病歷、疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。3月份對住院30天的患者，做大查房重點。每月檢查重點安排如下： 1月份規(guī)范書寫手術安全核查書。達到提高病歷質量的目的。醫(yī)務處的質量檢查反饋表及時傳達、整改并與個人獎金掛鉤。醫(yī)院醫(yī)務處檢查存在問題及乙級、丙級病歷同時上報院質控辦。抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度?？剖也v質控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質量檢查，培養(yǎng)每個質控員的病歷質量意識，加 深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視。每月召開會議，對存在問題分析、整改、持續(xù)改進。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內主治醫(yī)師查房一周內主任查房，術前、術后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。參照三級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成；病床使用率≥95%平均住院日≤9天入院三日確診率≥90%入出院診斷符合率≥95%住院危重病人搶救成功率≥90%三基考核合格率100%80/100分門診病歷書寫合格率≥90%90/100分分以上甲級病案率≥90%無丙級病歷醫(yī)療設備儀器完好率≥90%急救儀器藥物完好率100%1抗菌素使用范圍80%,抗菌素限制使用率三、完善科室醫(yī)療質量考評工作，實施規(guī)范化的質量管理，制定考評標準。規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。擬定科室醫(yī)療質量與安全管理計劃一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展；科主任、護士長繼續(xù)抓好質量管理工作，落實各項規(guī)章制度。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，實行醫(yī)療質量單項否決。（3）、積極借鑒和學習其他科室先進的醫(yī)療控制和整改計劃，不斷完善科室的工作計劃和工作改進，確保醫(yī)療質量，為患者提供優(yōu)質的服務。（1）、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作和科室當月的質控工作總結。（3）科室醫(yī)療質控小組每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法管理及考核（1）、質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。醫(yī)療質量管理小組定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。（即 首次診斷傳染病病人后，應立即填寫傳染病報告卡。對報告的疑似病例，及時填寫疫卡；定期核查門診日志，確保每位就診病人信息的完整，對核查出的漏報、誤報病例應及時補報和訂正；病人出院時，如果與入院診斷病名不符，主管醫(yī)生需及時填寫傳染病更正卡。主管醫(yī)生為首診疫情報告人。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人8小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：；。（7）處方書寫合格。（5）具體用藥在病歷中記載。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。為保證方案深入落到實處，要求醫(yī)療質量管理小組對科室的執(zhí)行情況進行監(jiān)督，并定期進行檢查，根據方案制定的標準對實行獎罰。五、門診登記率100%。四、門診處方合格率≥95％所有醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》，保證處方質量及合理用藥,終末質控；培訓與處罰相結合等。完善病歷質量控制；強化培訓、檢查及獎罰，定期對的運行病歷和歸檔病歷情況進行檢查；二、疑難病例討論記錄、術前病例討論記錄、死亡病例討論記錄、醫(yī)生交接班記錄、科室歸檔病歷質量檢查情況登記登記合格率為100%，定期檢查執(zhí)行情況進行，定期評選出表現突出者進行表揚；三、合理用藥率目標≥95％，定期對科室臨床醫(yī)師規(guī)范用藥進行檢查和培訓、專題講座，定期對于合理用藥掌握不到位的醫(yī)師進行缺陷培訓等。對質量工作做得好個人要給予表揚和獎勵，對差的個人及時給予批評教育并限期改正。醫(yī)療質量管理委員會應根據情況進行調查，并限期將調查、處理情況報告院質量控制小組，以便對處理意見作出裁決。3．加強信息的交流與反饋，加強政策導向，建立和完善激勵機制，不斷提高各項工作質量。婦產科一病區(qū)科 2017年01月20日醫(yī)療質量控制小組職責1．醫(yī)療質量管理小組是在醫(yī)院黨政領導下的一個科室醫(yī)療質量及安全控制科內組織，負責對科室的醫(yī)療、科研、教學、醫(yī)德醫(yī)風等工作質量進行指導、檢查、咨詢和監(jiān)督，組長由科主任兼任，全面負責質量工作的決定和決議。秦鳳麗 ：負責檢查醫(yī)療組的質量：病例質量及完成情況，診療過程中存在的問題及改進措施，指導下級醫(yī)生日常的醫(yī)療工作，職責制度的落實情況，并及時把存在問題上報科內質量控制小組。第三篇：醫(yī)療質量與安全管理婦產科一病區(qū)醫(yī)療質量與安全管理控制小組人員組長：王麗鴿成員： 辛宇紅 齊慧一 秦鳳麗 劉曉媛 房妮 小組人員分工組長王麗鴿：全盤負責科室醫(yī)療質量與安全管理控制情況，檢查和監(jiān)督質控小組的工作落實和實施情況。按規(guī)定實行重大手術報告、審批制度，有原始資料記錄。檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。（二）手術科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標準1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效?？己朔椒案倪M措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標準6：按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。檢查標準5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。檢查標準4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》及其他藥物治療指導原則、指南。考核方法及改進措施：嚴格執(zhí)行《三級醫(yī)師負責制度》，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示?？浦魅谓M織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、保障運行病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現問題及時整改、處理。考核方法及改進措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現診斷及時、檢查合理、治療恰當，知情同意書完備。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄?？己朔椒案倪M措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫(yī)師填寫。各科室依據醫(yī)院《醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案》