【正文】 組每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結、上報。建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)務工作和科室當月的質(zhì)控工作總結。（2）科室質(zhì)控小組要及時聽取醫(yī)院質(zhì)量控制小組的檢查及反饋意見，根據(jù)反饋結果，及時進行整改，制定整改措施，并上報相關職能部門。（3）、積極借鑒和學習其他科室先進的醫(yī)療控制和整改計劃，不斷完善科室的工作計劃和工作改進，確保醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法：獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結果與個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，實行醫(yī)療質(zhì)量單項否決。第四篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目錄第一章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范第一節(jié) 十四項核心制度 第十二節(jié) 科室診療流程規(guī)范 第十三節(jié) 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院制度第十四節(jié) 科室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出優(yōu)先診療程序與原則 第十五節(jié) 120及急診科、手術室監(jiān)管制度 第十六節(jié) 科室普通患者診治方案確認的流程 第十七節(jié) 科室疑難患者診治方案確認的流程第十八節(jié) 住院患者診療方案臨時改變時決定的程序 第十九節(jié) 臨時改變治療方案或更改手術方式報告授權程序 第二十節(jié) 科室人員緊急替代制度 第二十一節(jié) 質(zhì)量關鍵過程流程第二十二節(jié) 危重患者管理制度 第二十三節(jié) 危重患者報告訪視制度 第二十四節(jié) 搶救工作制度第二十五節(jié) 異常醫(yī)療信息請示報告制度第二十六節(jié) 醫(yī)療差錯及事故登記報告處理制度第二十七節(jié) 關于緊急封存患者病歷及反應標本的程序第二十八節(jié) 科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施 第二十九節(jié) 醫(yī)療投訴及糾紛的處理程序第三十節(jié) 《醫(yī)療事故處理條例》員工教育措施 第三十一節(jié) 新技術新業(yè)務準入管理制度 第三十二節(jié) 新技術、新業(yè)務管理制度 第三十三節(jié) 第三十四節(jié) 第三十五節(jié) 第三十六節(jié) 手術分級管理制度手術過程管理規(guī)范手術患者安全管理制度外科患者圍手術期管理制度及流程規(guī)范第三十七節(jié) 專家門診管理制度第三十八節(jié) 關于病案環(huán)節(jié) 質(zhì)量管理的職責規(guī)定第三十九節(jié) 關于加強心肺腦復蘇工作的規(guī)定第四十節(jié) 醫(yī)師基本規(guī)范第四十一節(jié) 臨床住院醫(yī)師工作規(guī)范第四十二節(jié) 關于簽署醫(yī)療活動知情同意書的規(guī)定第四十三節(jié) 有創(chuàng)操作報批制度第四十四節(jié) 抗菌藥物管理與應用規(guī)范第四十五節(jié) 藥物不良反應監(jiān)察報告制度第四十六節(jié) 臨床輸血管理規(guī)范 第四十七節(jié) 臨床輸血指征第四十八節(jié) 安全輸血操作規(guī)程第四十九節(jié) 臨床研究、試驗、調(diào)查管理規(guī)定 第二章 醫(yī)療質(zhì)量應急預案與流程第一節(jié) 醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案 第二節(jié) 醫(yī)療風險差錯、事故防范及應急預案 第三節(jié) 批量突發(fā)意外傷害事件搶救應急預案第五節(jié) 突發(fā)人禽流感防治應急預案第六節(jié) 急危重癥患者處理應急預案 第七節(jié) 處理急危重癥患者流程預案 第九節(jié) 院內(nèi)緊急意外事件應急預案 第十節(jié) 醫(yī)院火災應急預案第十一節(jié) 醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案 第十二節(jié) 職業(yè)中毒的應急處理預案第十三節(jié) 放射事故和核事故的應急處理預案 第三章 常見急危重癥搶救程序 第一節(jié) 心肺腦復蘇程序第二節(jié) 急性呼吸衰竭搶救程序第三節(jié) 急性心肌梗死搶救程序第四節(jié) 急性左心衰竭、肺水腫搶救程序 第五節(jié) 嚴重心律失常搶救程序第六節(jié) 第七節(jié) 第八節(jié) 第四章 休克搶救程序急性腎功能衰竭搶救程序急性中毒搶救程序急危重癥診治規(guī)范第一節(jié) 心臟驟停第二節(jié) 心律失常第三節(jié) 急性心肌梗死 第四節(jié) 急性左心衰竭第五節(jié) 高血壓危象第六節(jié) 休克第七節(jié) 呼吸衰竭第八節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征第九節(jié) 重癥支氣管哮喘第十節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血第十一節(jié) 上消化道出血第十二節(jié) 急性腎功能衰竭第十三節(jié) 糖尿病昏迷第十四節(jié) 甲亢危象第十五節(jié) 腦血管意外（中風）第十六節(jié) 癲持續(xù)狀態(tài)第五章 急性中毒及其他因素所致急癥診治規(guī)范第一節(jié) 急性中毒搶救程序第二節(jié) 中暑第三節(jié) 電擊傷第四節(jié) 溺水第六章 創(chuàng)傷急救診治規(guī)范第一節(jié) 創(chuàng)傷急救基本技術第二節(jié) 腦損傷第三節(jié) 胸部損傷第四節(jié) 腹腔內(nèi)臟器損傷第五節(jié) 泌尿系損傷第六節(jié) 燒（燙）傷第七章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進評價標準第一節(jié) 內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準第二節(jié) 住院病歷質(zhì)量評價標準第三節(jié) ICU質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準第四節(jié) 急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準第五節(jié) 麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準第六節(jié) 檢驗、放免專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準第七節(jié) 輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準第八節(jié) 病理專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準第九節(jié) 藥學專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準第十節(jié) 血液凈化質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準第十一節(jié) 醫(yī)學影像專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準附錄F：病歷書寫基本規(guī)范(試行)第五篇：心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃為落實醫(yī)療核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成。擬定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展；科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議護理管理小組會議、醫(yī)療安全小組會議等。規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成；病床使用率≥95%平均住院日≤9天入院三日確診率≥90%入出院診斷符合率≥95%住院危重病人搶救成功率≥90%三基考核合格率100%80/100分門診病歷書寫合格率≥90%90/100分分以上甲級病案率≥90%無丙級病歷醫(yī)療設備儀器完好率≥90%急救儀器藥物完好率100%1抗菌素使用范圍80%,抗菌素限制使用率三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準。每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結反饋工作。參照三級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房一周內(nèi)主任查房，術前、術后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內(nèi)72小時談 話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。每月召開會議，對存在問題分析、整改、持續(xù)改進。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組，相關質(zhì)控人員監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加 深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視。在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結合制度?？剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查并及時整改。醫(yī)院醫(yī)務處檢查存在問題及乙級、丙級病歷同時上報院質(zhì)控辦?？己撕髸劭剖耶斣乱欢ǖ目己丝偡郑c科室獎金掛鉤。醫(yī)務處的質(zhì)量檢查反饋表及時傳達、整改并與個人獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率。達到提高病歷質(zhì)量的目的。落實病歷檢查制度，突出重點。每月檢查重點安排如下： 1月份規(guī)范書寫手術安全核查書。2月份“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。3月份對住院30天的患者，做大查房重點。核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。4月份輸血管理制度；包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前、后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷、疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄。通過會議對存在問題分析、整改、持續(xù)改進。5月份抽查危重病人的上級查房記錄、值班醫(yī)師查房記錄、病危通知書、搶救記錄等。6月份落事病情評估制度與術前討論制度：在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估?；颊卟∏榈脑u估的重點范圍。手術風險評估。檢查病歷記錄情況。對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。7月份① 談話制度方面。手術病人術前、非手術病人72小時談話、患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知。被授權于病案簽名的一致。②第二季度討論病例，疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄。8月份合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。9月份病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。10月份①歸檔病歷的評分②討論病歷的書寫。11月份手術分級動態(tài)管理、考核、授權等12月份一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結，鞏固成績、改正缺點、持續(xù)改進。五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋?？偨Y：科內(nèi)每次檢查后及時反饋并整改，每月檢查的存在問題以晨會方式通報。醫(yī)務處病歷檢查及時反饋科室并傳達書寫醫(yī)師和考評掛鉤。在每季召開質(zhì)量管理小組會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。