【正文】 組每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。（2）科室質(zhì)控小組要及時(shí)聽(tīng)取醫(yī)院質(zhì)量控制小組的檢查及反饋意見(jiàn)，根據(jù)反饋結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行整改，制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（3）、積極借鑒和學(xué)習(xí)其他科室先進(jìn)的醫(yī)療控制和整改計(jì)劃，不斷完善科室的工作計(jì)劃和工作改進(jìn)，確保醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法：獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。第四篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目錄第一章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度與規(guī)范第一節(jié) 十四項(xiàng)核心制度 第十二節(jié) 科室診療流程規(guī)范 第十三節(jié) 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院制度第十四節(jié) 科室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出優(yōu)先診療程序與原則 第十五節(jié) 120及急診科、手術(shù)室監(jiān)管制度 第十六節(jié) 科室普通患者診治方案確認(rèn)的流程 第十七節(jié) 科室疑難患者診治方案確認(rèn)的流程第十八節(jié) 住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序 第十九節(jié) 臨時(shí)改變治療方案或更改手術(shù)方式報(bào)告授權(quán)程序 第二十節(jié) 科室人員緊急替代制度 第二十一節(jié) 質(zhì)量關(guān)鍵過(guò)程流程第二十二節(jié) 危重患者管理制度 第二十三節(jié) 危重患者報(bào)告訪視制度 第二十四節(jié) 搶救工作制度第二十五節(jié) 異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度第二十六節(jié) 醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記報(bào)告處理制度第二十七節(jié) 關(guān)于緊急封存患者病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序第二十八節(jié) 科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施 第二十九節(jié) 醫(yī)療投訴及糾紛的處理程序第三十節(jié) 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》員工教育措施 第三十一節(jié) 新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 第三十二節(jié) 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度 第三十三節(jié) 第三十四節(jié) 第三十五節(jié) 第三十六節(jié) 手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)過(guò)程管理規(guī)范手術(shù)患者安全管理制度外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范第三十七節(jié) 專家門診管理制度第三十八節(jié) 關(guān)于病案環(huán)節(jié) 質(zhì)量管理的職責(zé)規(guī)定第三十九節(jié) 關(guān)于加強(qiáng)心肺腦復(fù)蘇工作的規(guī)定第四十節(jié) 醫(yī)師基本規(guī)范第四十一節(jié) 臨床住院醫(yī)師工作規(guī)范第四十二節(jié) 關(guān)于簽署醫(yī)療活動(dòng)知情同意書(shū)的規(guī)定第四十三節(jié) 有創(chuàng)操作報(bào)批制度第四十四節(jié) 抗菌藥物管理與應(yīng)用規(guī)范第四十五節(jié) 藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度第四十六節(jié) 臨床輸血管理規(guī)范 第四十七節(jié) 臨床輸血指征第四十八節(jié) 安全輸血操作規(guī)程第四十九節(jié) 臨床研究、試驗(yàn)、調(diào)查管理規(guī)定 第二章 醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急預(yù)案與流程第一節(jié) 醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 第二節(jié) 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)差錯(cuò)、事故防范及應(yīng)急預(yù)案 第三節(jié) 批量突發(fā)意外傷害事件搶救應(yīng)急預(yù)案第五節(jié) 突發(fā)人禽流感防治應(yīng)急預(yù)案第六節(jié) 急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案 第七節(jié) 處理急危重癥患者流程預(yù)案 第九節(jié) 院內(nèi)緊急意外事件應(yīng)急預(yù)案 第十節(jié) 醫(yī)院火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案第十一節(jié) 醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案 第十二節(jié) 職業(yè)中毒的應(yīng)急處理預(yù)案第十三節(jié) 放射事故和核事故的應(yīng)急處理預(yù)案 第三章 常見(jiàn)急危重癥搶救程序 第一節(jié) 心肺腦復(fù)蘇程序第二節(jié) 急性呼吸衰竭搶救程序第三節(jié) 急性心肌梗死搶救程序第四節(jié) 急性左心衰竭、肺水腫搶救程序 第五節(jié) 嚴(yán)重心律失常搶救程序第六節(jié) 第七節(jié) 第八節(jié) 第四章 休克搶救程序急性腎功能衰竭搶救程序急性中毒搶救程序急危重癥診治規(guī)范第一節(jié) 心臟驟停第二節(jié) 心律失常第三節(jié) 急性心肌梗死 第四節(jié) 急性左心衰竭第五節(jié) 高血壓危象第六節(jié) 休克第七節(jié) 呼吸衰竭第八節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征第九節(jié) 重癥支氣管哮喘第十節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血第十一節(jié) 上消化道出血第十二節(jié) 急性腎功能衰竭第十三節(jié) 糖尿病昏迷第十四節(jié) 甲亢危象第十五節(jié) 腦血管意外（中風(fēng)）第十六節(jié) 癲持續(xù)狀態(tài)第五章 急性中毒及其他因素所致急癥診治規(guī)范第一節(jié) 急性中毒搶救程序第二節(jié) 中暑第三節(jié) 電擊傷第四節(jié) 溺水第六章 創(chuàng)傷急救診治規(guī)范第一節(jié) 創(chuàng)傷急救基本技術(shù)第二節(jié) 腦損傷第三節(jié) 胸部損傷第四節(jié) 腹腔內(nèi)臟器損傷第五節(jié) 泌尿系損傷第六節(jié) 燒（燙）傷第七章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié) 內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第二節(jié) 住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第三節(jié) ICU質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第四節(jié) 急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第五節(jié) 麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第六節(jié) 檢驗(yàn)、放免專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第七節(jié) 輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第八節(jié) 病理專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第九節(jié) 藥學(xué)專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第十節(jié) 血液凈化質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)第十一節(jié) 醫(yī)學(xué)影像專業(yè)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)附錄F：病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)第五篇：心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃心內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成。擬定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，持續(xù)發(fā)展；科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議護(hù)理管理小組會(huì)議、醫(yī)療安全小組會(huì)議等。規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成；病床使用率≥95%平均住院日≤9天入院三日確診率≥90%入出院診斷符合率≥95%住院危重病人搶救成功率≥90%三基考核合格率100%80/100分門診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%90/100分分以上甲級(jí)病案率≥90%無(wú)丙級(jí)病歷醫(yī)療設(shè)備儀器完好率≥90%急救儀器藥物完好率100%1抗菌素使用范圍80%,抗菌素限制使用率三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房一周內(nèi)主任查房，術(shù)前、術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房，病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時(shí)談 話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時(shí)隨時(shí)談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。每月召開(kāi)會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理工作強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組，相關(guān)質(zhì)控人員監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加 深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視。在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度。科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查并及時(shí)整改。醫(yī)院醫(yī)務(wù)處檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷同時(shí)上報(bào)院質(zhì)控辦?？己撕髸?huì)扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。醫(yī)務(wù)處的質(zhì)量檢查反饋表及時(shí)傳達(dá)、整改并與個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率。達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn)。每月檢查重點(diǎn)安排如下： 1月份規(guī)范書(shū)寫(xiě)手術(shù)安全核查書(shū)。2月份“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。3月份對(duì)住院30天的患者，做大查房重點(diǎn)。核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。4月份輸血管理制度；包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)全面，輸血前簽署患方輸血同意書(shū)，合理用血，輸血前、后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷、疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。通過(guò)會(huì)議對(duì)存在問(wèn)題分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。5月份抽查危重病人的上級(jí)查房記錄、值班醫(yī)師查房記錄、病危通知書(shū)、搶救記錄等。6月份落事病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度：在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。患者病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。檢查病歷記錄情況。對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。7月份① 談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、非手術(shù)病人72小時(shí)談話、患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知。被授權(quán)于病案簽名的一致。②第二季度討論病例，疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。8月份合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。9月份病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書(shū)寫(xiě)的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。10月份①歸檔病歷的評(píng)分②討論病歷的書(shū)寫(xiě)。11月份手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等12月份一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)、改正缺點(diǎn)、持續(xù)改進(jìn)。五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋?？偨Y(jié)：科內(nèi)每次檢查后及時(shí)反饋并整改，每月檢查的存在問(wèn)題以晨會(huì)方式通報(bào)。醫(yī)務(wù)處病歷檢查及時(shí)反饋科室并傳達(dá)書(shū)寫(xiě)醫(yī)師和考評(píng)掛鉤。在每季召開(kāi)質(zhì)量管理小組會(huì)議反饋，在會(huì)上要求各位把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。