【正文】 質量與安全管理工作方案將醫(yī)療質量與安全管理分別由醫(yī)務科、質控科、護理部、藥學部、公衛(wèi)科、科教科、輸血科跟據各科室的醫(yī)療質量管理工作的情況進行考核，各職能科室的考核分值如下見附表二。四、各職能科根據各自的要求制訂考核的標準。南海區(qū)第四人民醫(yī)院附表一： 篇二：2014年醫(yī)療質量與安全管理委員會工作計劃 2014年醫(yī)療質量與安全管理委員會工作計劃 2014年是醫(yī)院迎接等級醫(yī)院復審的關鍵一年，醫(yī)療質量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫(yī)療質量的管理和持續(xù)改進。進一步加強制度建設，對我院醫(yī)療質量進行科學化、規(guī)范化、制度化管理。進一步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約、協(xié)調與促進的質量保證體系，加強全體醫(yī)務人員對醫(yī)療服務質量的責任心，嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)。（1）督促科室嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和操作常規(guī)。（2）狠抓醫(yī)療質量管理制度的落實，特別是三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，科室質量管理小組必須定期對科內醫(yī)療質量進行總結評價，醫(yī)療質量監(jiān)控人員認真履行職責，發(fā)現問題及時制止，提出改進措施。（3）加強重點環(huán)節(jié)、重點部門的管理，對醫(yī)療缺陷易發(fā)人員、環(huán)節(jié)做好重點防范工作。（4）加強運行病歷質量監(jiān)控。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范，疾病診斷分類和手術分類符合規(guī)定要求。認真執(zhí)行病歷書寫懲罰辦法。（5）嚴格“三基”、“三嚴”考核和考試，激發(fā)醫(yī)務人員學習理論知識、努力鉆研業(yè)務技術的積極性，把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動中，不斷提高整體業(yè)務素質。每季度科室進行一次“三基”理論考試，合格率達100%。每年開展好繼續(xù)醫(yī)學教育，堅持自學與科室集中定期學習相結合（每周不少于1小時集中學習）。加強環(huán)節(jié)質量管理，杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質量管理按照pdca環(huán)在不斷持續(xù)改進中提升，促進醫(yī)療安全。（1）加強門、急診質量管理和持續(xù)改進，強化門急診工作人員的技術培訓和院前急救，不斷改進門、急診診療流程，使其趨于合理化；規(guī)范門、急診醫(yī)療文件書寫，完善門、急診工作制度，完善“急診綠色通道”，急救設備整齊、完整，急診服務及時、安全、便捷、有效。（2）住院。住院患者診斷明確，有適宜的診療計劃，治療安全、及時、有效、經濟。手術科室實行手術分級管理制度、重大手術報告審批制度、大中型手術術前討論制度，加強圍手術期管理。采取有效措施縮短患者平均住院日。為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導。（3）加強和完善重癥監(jiān)護病房的管理，堅持危重病人床頭和書面交接班制度，堅守崗位，嚴密觀察病情變化；嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準；重癥監(jiān)護病房工作人員的技術水平、人員、設備、設施應能滿足救治工作的需要。（4）麻醉工作程序規(guī)范，mect術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。加強傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理。嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》及相關法律法規(guī)，開展全員培訓，今年組織兩次突發(fā)性公共衛(wèi)生應急演練，堅持傳染病報告制度化、規(guī)范化。加強醫(yī)技科室質量管理。（1）臨床檢驗。執(zhí)行《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，完善質量管理體系，開展室內質控、參加室間質評。統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。臨床檢驗項目滿足臨床需要，檢驗報告及時、準確、規(guī)范，出具報告必須審核。（2）醫(yī)學影像。執(zhí)行《放射診療管理規(guī)定》等有關規(guī)定，實行技術操作規(guī)范和科學的質量控制標準，能提供24小時急診檢查服務。開展臨床隨訪，定期進行質量評價。醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求，報告及時、準確、規(guī)范，出具報告必須審核。環(huán)境保護與個人防護符合要求。（4）臨床藥事。執(zhí)行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》等有關規(guī)定。藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規(guī)范和考核辦法。加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管，開展處方點評，落實抗菌素藥物分級管理。繼續(xù)開展藥品不良反應監(jiān)測和報告工作。（5）臨床用血。執(zhí)行《獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定，完善血液管理制度，做到管理到位，記錄齊全，按規(guī)定做完輸血前各項檢查，堅決避免和杜絕了經輸血傳染的疾病，輸血前檢查完成率100%，達到全血和成分輸血適應癥合格率≥90%，杜絕了非法采血用血。（6）醫(yī)院感染。執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。推進醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實，開展醫(yī)院感染全員教育與培訓，執(zhí)行無菌操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范、落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告。手術室和中心供應室的管理符合要求。醫(yī)院感染指標符合規(guī)定要求。加強人才培養(yǎng)，根據醫(yī)療技術管理相關規(guī)定積極開展新技術、新項目。（1）舉辦醫(yī)院醫(yī)生培訓班，每月舉辦院內公共學術講座1次，提高全院醫(yī)務人員專業(yè)技術知識，業(yè)務技術水平。（2）嚴格執(zhí)行醫(yī)師考核制度。（3）完善業(yè)務發(fā)展激勵機制，大力鼓勵支持依法開展新技術、新項目，持續(xù)提升技術水平。做好帶教工作，通過科室會診，臨床大查房、病案討論，學術講座等多種形式，豐富實習生、進修生的臨床醫(yī)學知識，同時認真完成 好基層醫(yī)生的培訓任務和對口支援工作。醫(yī)療質量與安全管理委員會2014年01月20日篇三：醫(yī)療質量與安全管理工作計劃 **醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理工作計劃為提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質，規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)療質量與安全管理委員會將認真貫徹落實科學發(fā)展觀，牢固樹立“關愛生命、患者至上”的辦院宗旨，緊緊圍繞“服務優(yōu)質、特色鮮明、專長突出、綜合全面”的醫(yī)院建設思路，繼續(xù)加強醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)務部和科室醫(yī)療質量控制小組組成的三級質量控制網絡體系之間的協(xié)作分工，狠抓規(guī)章制度落實，建立健全任務明確、職責與權限相互制約、協(xié)調、促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作規(guī)范化進行，通過質量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質量及工作效率。一、加強醫(yī)療質量管理，保證和提高醫(yī)療服務質量。醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質量是管理醫(yī)院根本目的。在加強醫(yī)療質量內涵建設的基礎上，把減少醫(yī)療質量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當作重中之重的工作。嚴把醫(yī)療質量關，各科室嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫(yī)療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規(guī)范》和評分標準執(zhí)行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評價執(zhí)行。二、優(yōu)化醫(yī)療服務流程，方便患者就醫(yī)進一步提高醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)療安全。認真落實患者十項安全目標?？剖曳諛俗R規(guī)范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，優(yōu)化醫(yī)療流程，方便患者就醫(yī)。增強服務意識，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，努力為患者提供溫馨便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。三、實施醫(yī)療質量、醫(yī)療安全教育加強全院醫(yī)務人員的素質教育使醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業(yè)道德觀；需要強烈的責任感、事業(yè)心、同情心；樹立牢固的醫(yī)療質量、醫(yī)療安全意識；在院內全面開展優(yōu)質服務和醫(yī)療安全工作，激發(fā)職工比學習、講奉獻的敬業(yè)精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。四、建立完善的質量安全管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為建立符合醫(yī)院實際的質量管理體系，醫(yī)院院長為第一責任人、副院長、醫(yī)務部和各臨床科室為成員的質量安全管理，質量安全控制考核領導小組，負責全院質量安全管理工作。使醫(yī)院形成主要領導親自抓，分管領導具體抓，職能科室天天抓，臨床科室時時抓的醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理的格局。加強醫(yī)療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環(huán)節(jié)質量關，確保終末質量關?！白ト?、“促三嚴”、落實“三級醫(yī)師”查房制度。組織院內職工學習衛(wèi)生法律、法規(guī)、制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，并記入個人業(yè)務檔案。通過開展以上醫(yī)療業(yè)務管理，努力提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫(yī)院的各項工作達到綜合目標責任制預期目標，醫(yī)療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，進一步減少醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛的發(fā)生。最終達到提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全的總體目標。2012年10月5日篇四：醫(yī)療質量與安全管理小組工作計劃兒科醫(yī)療質量與安全管理小組工作計劃為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫(yī)療指標的完成，擬定本醫(yī)療質量與安全工作計劃：一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：科主任、護士長繼續(xù)抓好質量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成病床使用率≥92%平均住院日≤14天入院三日確診率≥90%入出院診斷符合率≥90%住院危重病人搶救成功率≥85%三基考核合格率＝100%（80/100分）門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）甲級病案率≥90%，無丙級病歷醫(yī)療設備，儀器完好率≥90%急救儀器，藥物完好率＝100%1抗菌素使用范圍80%,抗菌素限制使用率三、完善科室醫(yī)療質量考評工作，實施規(guī)范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。參照二級醫(yī)院評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內主治醫(yī)師查房，一周內主任查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監(jiān)控?？剖也v質控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質量檢查，培養(yǎng)每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度科室病歷質控員每月對病區(qū)進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質量的目的。落實病歷檢查制度，突出重點每月檢查重點安排如下： 1月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄，2月份：對住院30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。3月份：檢查第一季度的各種病歷討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。4月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。5月份：①談話制度方面。非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。②第二季度病例討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。6月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。7月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。8月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。9月份：第三季度病歷討論10月份：首診負責制度落實情況 11月份：交接班制度情況12月份：一年來醫(yī)療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。二0一三年一月全面醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進實施方案（試行）醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室認真執(zhí)行。一、實施依據：衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評價標準及實施細則》衛(wèi)生部《20082009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續(xù)改進需要。，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人，領導班子要定期專題研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理體系和質控網絡，強化職能處室及醫(yī)療質量監(jiān)管部負責人的管理責任，加大質量控制監(jiān)管力度，擴大院質量控制辦公室職能，設立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導檢查組，科室設質控員。，負責指導、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質量及安全工作，定期進行醫(yī)療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調管理機制。：醫(yī)療質量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。三、加強全員醫(yī)療質量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量