【正文】 隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保面的逐步擴大，醫(yī)保患者會越來越多，由于第三付費機制的作用，醫(yī)院為了獲得更多的醫(yī)?；?，可能會通過提高病種等級和分解按病種就診人次等方法，讓醫(yī)保費用大幅度提高甚至翻番，而政府醫(yī)保部門面對眾多的醫(yī)生和患者，尤其是在醫(yī)患合謀的情況下，其監(jiān)管難度可想而知(而“四一三”與這完全相反：管理難度要小得多)。所以其工作量之大是可想而知的。按病種付費后，醫(yī)院需要與患者事先簽訂協(xié)議，同時還要增加新的勞務(wù)費用，如醫(yī)生和護(hù)土要花許多額外時間填寫有關(guān)表格，還要增加處理相關(guān)數(shù)據(jù)的費用(在“四一三”中不復(fù)存在)；政府的運作成本高。尤其是教學(xué)醫(yī)院，如從科研和教學(xué)需要考慮，理應(yīng)收治更多的疑難重癥患者，而如按病種付費，醫(yī)院從經(jīng)濟利益考慮，也不希望收治重癥患者(而“四一三”是按人頭包干費用，如果參保人不生病，保費全歸定點醫(yī)院，而一旦生了病，無論是小病還是大病，均由定點醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任，如果醫(yī)院條件有限，需要轉(zhuǎn)其它醫(yī)院治療，其醫(yī)療費用仍由該定點醫(yī)院承擔(dān)。缺陷：按病種付費方式的使用范圍，一般只適用在住院，而且更多在外科，而大量的內(nèi)科病種仍在探索之中，一般門診不在適用范圍之內(nèi)，因而應(yīng)用范圍受很大的限制(而“四一三”不僅適用于住院，也適用于門診，不僅適用于所有的外科病種，同樣適用于所有內(nèi)科病種)；本可以門診保守治療的疾病，為了增加收入，醫(yī)生可能會誘導(dǎo)患者做手術(shù)和住院，這不僅會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還讓患者增加不必要的手術(shù)痛苦(而“四一三”定點醫(yī)院的收入的多少，與手術(shù)和住院人次完全沒有關(guān)系，所以這一問題對“四一三”而言不復(fù)存在)；在國外，同一病種不同等級(如早期與晚期、有無并發(fā)癥等)有不同的付費標(biāo)準(zhǔn)，為了得到更多的費用，醫(yī)院會設(shè)法提高病種等級(即把輕病說成是重病)，這樣會增加患者不合理醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，尤其是醫(yī)?；颊吒菀纵^大幅度增加醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?而“四一三”是按人頭包干費用，這一問題不復(fù)存在)；為了增加住院人次，有的醫(yī)院會設(shè)法讓患者出院后再入院(即分解住院人次)，從而讓住院人次一分為二，甚至一分為三，這樣既增加了不合理的醫(yī)保基金支出，也增加了患者的不合理醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)(而“四一三”是按參保人頭數(shù)與醫(yī)院結(jié)算費用，與住院人次無關(guān)，所以這一問題也不復(fù)存在)；醫(yī)院為了減少費用支出，會盡快讓病人出院，以便將更多的費用轉(zhuǎn)嫁給門診及其它醫(yī)院(而“四一三”可以將定點醫(yī)院的適用范圍擴大到門診，而且出院后，患者覺得病仍未治好，定點醫(yī)院仍要繼續(xù)承擔(dān)治療責(zé)任，如轉(zhuǎn)其它醫(yī)院治療，定點醫(yī)院仍要按規(guī)定為患者支付醫(yī)療費用。因在實施過程中存在一些問題，使其推廣受限。按病種付費(即單病種限價付費)是上世紀(jì)70年代美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心研究出來的，美國政府于1982年開始在老年人的住院醫(yī)療保險中推行，以后有十多個國家(大部分為歐洲國家)中進(jìn)行研究和推行。試行中遇到的問題，請及時向省物價局、省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳反映。（四）實施單病種付費改革試點，是改革醫(yī)院現(xiàn)行付費制度、有效控制醫(yī)療總費用、緩解群眾看病貴的一項重要措施，各試點醫(yī)院要充分認(rèn)識單病種付費改革的重要意義，高度重視，確保單病種付費試點工作的順利實施。（三）各試點醫(yī)院要認(rèn)真分析試點工作情況，總結(jié)經(jīng)驗、查找問題，提出意見建議。（二）各試點醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，將單病種付費價格等相關(guān)內(nèi)容在醫(yī)院醒目位置進(jìn)行公示，并做好對外宣傳和解釋工作，充分尊重患者的知情權(quán)。單病種付費的退出機制當(dāng)患者在診斷治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重病情變化，確實不能按照路徑標(biāo)準(zhǔn)實施治療，需退出路徑時，由經(jīng)管醫(yī)生提出申請，經(jīng)科主任初審，醫(yī)務(wù)部復(fù)審，分管院長簽字同意后方可退出路徑，停止實行單病種付費方式，并及時報醫(yī)療保險管理部門備案。單病種付費的進(jìn)入機制各試點醫(yī)院要根據(jù)《福建省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)8個病種臨床路徑的通知》（閩衛(wèi)醫(yī)函〔2009〕827號）要求，結(jié)合本院實際，制定具體的試點病種臨床路徑。單病種結(jié)算的醫(yī)療費用，醫(yī)院仍應(yīng)按現(xiàn)行規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)傳送項目費用等信息。（六）患者在治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等情況，經(jīng)批準(zhǔn)后退出臨床路徑，診療費用另行計算。（四）患者確診入院前一周內(nèi)與該病種臨床路徑有關(guān)的檢查費用計入單病種付費定額。（三）患者確診入院，簽署單病種付費診療協(xié)議書后，按單病種價格一次性支付所定費用，由醫(yī)院包干使用。（二）明確規(guī)定的除外內(nèi)容包括：血液、血制品、人工晶體和鎮(zhèn)痛裝置。（三）計劃性剖宮產(chǎn)（不含新生兒費用）價格：5300元/例。作者：張(王+君(本文來源：泉州晚報)關(guān)于單病種付費試點病種價格有關(guān)問題的通知 閩價醫(yī)[2010]404號日期： 20101022 來源： 福建省物價局索引號： FJ002062600201017143 省立醫(yī)院、省婦幼保健院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：根據(jù)省政府《關(guān)于研究深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)工作的會議紀(jì)要》（〔2009〕118號）精神，以及省衛(wèi)生廳、省物價局、省人力資源和社會保障廳《關(guān)于印發(fā)福建省單病種付費試點工作方案的通知》（閩衛(wèi)醫(yī)〔2010〕7號）的有關(guān)規(guī)定，為規(guī)范臨床診療行為，控制醫(yī)藥費用的不合理上漲，減輕群眾就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，在實施臨床路徑管理的基礎(chǔ)上，我省確定了在你等4所醫(yī)院開展結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、計劃性剖宮產(chǎn)和老年性白內(nèi)障3個單病種付費試點工作,經(jīng)調(diào)研測算和分析論證,現(xiàn)將試點病種付費價格有關(guān)問題通知如下：一、單病種付費價格（一）老年性白內(nèi)障（行超聲乳化摘除術(shù)+人工晶體植入術(shù)）價格：3600元/例（單眼，人工晶體除外）。據(jù)悉，全省31個試點醫(yī)院近期將會把單病種付費價格等相關(guān)內(nèi)容在醫(yī)院醒目位置進(jìn)行公示。如果患者主動要求入住優(yōu)質(zhì)病房，超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的部分，以及患者要求進(jìn)行的不在該病種臨床路徑內(nèi)明確的或與本病種無關(guān)的檢查、治療所發(fā)生的診療費用，均不計入單病種付費價格，由患者另行支付?；颊叽_診入院前一周內(nèi)與該病種臨床路徑有關(guān)的檢查費用計入單病種付費定額。明確規(guī)定的除外內(nèi)容包括：血液、血制品、人工晶體和鎮(zhèn)痛裝置等，這些除外的內(nèi)容是需要額外收費的，除此之外醫(yī)院不得再向患者收取其他診療費用。那么，在看病的過程中，單病種付費是怎樣結(jié)算的？是不是看病的所有費用都包含在里面了呢？對此，省物價局和省衛(wèi)生廳等部門做出了詳細(xì)解釋。同時，廣大患者也要理解和支持醫(yī)務(wù)人員，積極配合治療，避免一些不合理的利益之爭，共同為降低醫(yī)療費用做出努力。3．4 加強宣傳，形成共識單病種限價收費是一件得民心、順民意的好事，同時也需要醫(yī)患雙方、社會各界的共同努力。因此，政府應(yīng)采取“以獎代撥”的方法，給醫(yī)院予以一定的補償政策。3．3 有序補償，降低風(fēng)險醫(yī)院主動降低醫(yī)療費用，是主動承擔(dān)政府職能的一種體現(xiàn)。但由于其實施范圍的局限性，以及醫(yī)院的一些顧慮，目前尚未大范圍推廣，受惠人員的面不夠廣，范圍也不夠大。需要不斷在實踐中結(jié)合實際情況加以完善，逐步形成一套科學(xué)、合理的行為規(guī)范和管理制度，盡量避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。對策思考3．1 規(guī)范行為，完善制度實施單病種限價收費，既要控制不合理檢查、用藥，又要保證醫(yī)療質(zhì)量；既要擠干虛高的價格水分，又要保證醫(yī)院的正常運行。雖然到目前為止該院尚未發(fā)生限價收費而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，但并不能保證今后不出現(xiàn)。2．4 醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險問題由于實行單病種明碼標(biāo)價、全程包干，醫(yī)務(wù)人員既要保證醫(yī)療質(zhì)量，又要考慮費用問題，增加了醫(yī)療風(fēng)險。2．3 勞務(wù)價值的體現(xiàn)問題醫(yī)院從職業(yè)道德的角度出發(fā)，實施單病種限價收費［1］，主動承擔(dān)風(fēng)險，降低醫(yī)療費用，是非常積極的一面。但在實際操作過程中，同一疾病的復(fù)雜程度不一樣，診治過程也有較大的個體差異性，把握不好容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。在這樣的情形下對某一病種進(jìn)行限價，必然要附加很多條件。 把握不好容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛由于個體差異的存在，疾病有著太多不確定因素。由于醫(yī)療事故舉