【正文】 1附表14－6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況 附表14—2 開(kāi)業(yè)日期 年 月 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其它（）(1)中央屬(2)省、自治區(qū)、直轄市屬(3)直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 隸 屬(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬 關(guān) 系(8)村屬(9)其他（）主管單位名稱 服務(wù)對(duì)象(1)社會(huì)(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 電話 傳真 郵政編碼□□□□□□ 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 法主出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 定要代負(fù)表責(zé)職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 人 人 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地 建筑 建筑面積中 222面積 m 面積 m 業(yè)務(wù)用房方面 m 流動(dòng)資金 萬(wàn)元 資金總計(jì) 萬(wàn)元 固定資金 萬(wàn)元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病房 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請(qǐng)表 附表14—2—1請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭眰渥?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 □ 其他 □ □ □ 新生兒專業(yè) □ □ 小兒傳染病專業(yè) □ 小兒消化專業(yè) □03 內(nèi)科 □ 小兒呼吸專業(yè) □ 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 小兒心臟病專業(yè) □ 消化內(nèi)科專業(yè) □ 小兒腎病專業(yè) □ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 小兒血液病專業(yè) □ 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 血液內(nèi)科專業(yè)□ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 腎病學(xué)專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè) □ 免疫學(xué)專業(yè) □ 其他 □ 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ □ 老年病專業(yè) □ □ 其他 □ 小而普通外科專業(yè) □ 小兒骨科專業(yè) □ □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 普通外科專業(yè) □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 神經(jīng)外科專業(yè)□ 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 骨科專業(yè) □ 其他 □ 泌尿外科專業(yè) □ □ 胸外科專業(yè) □ 耳科專業(yè) □ 心臟大血管外科專業(yè)□ 鼻科專業(yè) □ 燒傷科專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 整形外科專業(yè) □ 其他 □ 其他□ □□ 口腔內(nèi)科專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 口腔額面外科專業(yè) □ 產(chǎn)科專業(yè) □ 正畸專業(yè) □ 計(jì)劃生育專業(yè) □ 口腔修復(fù)專業(yè) □ 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 口腔預(yù)防保健專業(yè) □ 生育健康與不育癥專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療科目申請(qǐng)表 附表14—2—1請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭眰渥?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 □ □ □ 精神病專業(yè) □ □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ X線診斷專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè)□ CT診斷專業(yè) □ 精神康復(fù)專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ 超生診斷專業(yè) □ 司法精神專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 其他 腦電及腦血流圖診斷專 □ □ 業(yè) □ 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 腸道傳染病專業(yè) □ 介入放射學(xué)專業(yè) □ 呼吸到傳染病專業(yè)□ 放射治療專業(yè) □ 肝炎專業(yè) □ 其他 □ 蟲媒傳染病專業(yè) □ 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □ 其他 □ □ □ 疼痛科 □ □ □ □ 臨床體液、血液專業(yè)□ 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)□ 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 其他人 員 情 況附表1441職工 其 中 衛(wèi) 生 行政后勤 ： ： ：25 總數(shù) 技術(shù)人員數(shù) 人 員 數(shù) 中醫(yī) 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 中醫(yī)士 醫(yī)生 西醫(yī) 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 西醫(yī)士 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗(yàn) 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢 驗(yàn) 師 檢驗(yàn)士 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 護(hù)理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術(shù) 人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師 其他技師 其中：營(yíng)養(yǎng)師 助產(chǎn)士 其他技士 其中： 其他 營(yíng)養(yǎng)士 衛(wèi)技 人員 其他中醫(yī) 其他初級(jí)衛(wèi)技人員 其中： 中醫(yī)學(xué)徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 人員 教學(xué) 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員人 員 情 況 附表1442 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 中醫(yī)士 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī)師 西醫(yī)士1主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù) 師 護(hù) 士 1 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術(shù)人員 其中：高級(jí) 中級(jí) 初級(jí) 無(wú)職稱人員 工程高級(jí)工程師 工 程 師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù)人員 高級(jí)會(huì)計(jì)師 會(huì) 計(jì) 師 助理會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 財(cái)會(huì) 3 人員 高級(jí)職稱： 中 級(jí) 職 稱： 其他人員 工 人：25 康復(fù)治療人員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生： 村衛(wèi)生員：儀 器 設(shè) 備 情 況附表145 數(shù)量 名 稱 名 稱 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（13）碎石機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（14）彩色多普勒成像儀（3）全身CT 大（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）（4）頭部CT 型（16）血液透析機(jī)（5）鈷60治療機(jī) 儀（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（6）加速器 器（18）PET（7）500mA X光機(jī) 設(shè)（19）X到（8）800mA X光機(jī) 備（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光機(jī)（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（10）照相機(jī)（11）體外循環(huán)機(jī)普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。 出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù) （元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。附表144在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。附表142服務(wù)對(duì)象：填寫要求同4。附表142隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。申請(qǐng)人： 年 月 日違法違規(guī)執(zhí)業(yè)受衛(wèi)生行政部門處理情況登記表 做出處罰機(jī)關(guān)事由 案發(fā)時(shí)間 處罰時(shí)間 行政處罰決定意見(jiàn) 是否執(zhí)行 備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員名錄專業(yè)技術(shù)護(hù)士執(zhí)業(yè)科別 姓名 性別 出生年月 行政職務(wù) 醫(yī)師資格證書編號(hào) 備注 任職資格 證書編號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目、醫(yī)師、護(hù)士及相應(yīng)設(shè)備對(duì)應(yīng)關(guān)系表診療科目名稱 醫(yī)師人數(shù) 護(hù)士人數(shù) 必備醫(yī)療設(shè)備 備注 附表14醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書 申請(qǐng)單位 ：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期年 月 日 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制 附表14—1—1 填 表 說(shuō) 明此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向校驗(yàn)機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》時(shí)專用。我的執(zhí)業(yè)許可證號(hào)是：。附表146出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）住院者平均住院日醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開(kāi)業(yè)日期 年月 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）國(guó)營(yíng)（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制 隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)＋境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電 話 傳 真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 法 主 定 要 出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 代 負(fù) 表 責(zé) 職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 人 人 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地 建筑 建筑面積中 平方米平方米平方米面積 面積 業(yè)務(wù)用房面積 資金總計(jì) 萬(wàn)元 固定資金 萬(wàn)元 流動(dòng)資金 萬(wàn)元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)诳谥袆潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口01． 預(yù)防保健科 口06．婦女保健科 口06．01青春期保健專業(yè) 口02． 全科醫(yī)療科 口06．02圍產(chǎn)期保健專業(yè) 口06．03更年期保健專業(yè)口03．內(nèi)科 口06．04婦女心理衛(wèi)生專業(yè) 口03．01呼吸內(nèi)科專業(yè) 口06．05婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè) 口03．02消化內(nèi)科專業(yè)口03．03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) 口03．04心血管內(nèi)科專業(yè) 口07．兒科 口03．05血液內(nèi)科專業(yè) 口07．01新生兒專業(yè) 口03．06腎病學(xué)專業(yè) 口07．02小兒傳染病專業(yè) 口03．07內(nèi)分泌專業(yè) 口07．03小兒消化專業(yè) 口03．08免疫學(xué)專業(yè)口07．04小兒呼吸專業(yè) 口03．09變態(tài)反應(yīng)專業(yè) 口07．05小兒心臟病專業(yè) 口03．10老年病專業(yè) 口 07．06小兒腎病專業(yè) 口03．11 重癥監(jiān)護(hù)（內(nèi)科）口07．07小兒血液病專業(yè) 口03．12其他 口07．08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) 口04．外科 口07．09小兒內(nèi)分泌專業(yè) 口04．01普通外科專業(yè) 口07．10小兒遺傳病專業(yè)口 口04．02神經(jīng)外科專業(yè) 口07．11 小兒免疫專業(yè)口 口04．03骨科專業(yè)口07．12 其他 口04．04泌尿外科專業(yè)口04．05胸外科專業(yè) 口08．小兒外科 口04．06心臟大血管外科專業(yè)口08．01小兒普通外科專業(yè) 口04．07燒傷科專業(yè) 口08．02小兒骨科專業(yè) 口04．08整形外科專業(yè)口08．03小兒泌尿外科專業(yè) 口04．09重癥監(jiān)護(hù)（外科）口08．04小兒胸外科專業(yè) 口08．05小兒神經(jīng)外科專業(yè) 口08．06其他 口05．婦產(chǎn)科 口05．01婦科專業(yè) 口05．02產(chǎn)科專業(yè) 口09．兒童保健科 口05．03計(jì)劃生育專業(yè) 口09．01兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè) 口05．04優(yōu)生學(xué)專業(yè) 口09．02兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè) 口05．05生殖健康與不孕癥專業(yè) 口09．03兒童心理衛(wèi)生專業(yè) 口05．06其他 口09．04兒童五官保健專業(yè)診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 附表532 請(qǐng)?jiān)诳谥袆潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口09．05兒童康復(fù)專業(yè)口16．傳染科 口09．06其他 口16．01腸道傳染病專業(yè) 口16．02呼吸道傳染病專業(yè) 口10．眼科 口16．03肝炎專業(yè) 口16．04蟲媒傳染病專業(yè) 口11．耳鼻咽喉科 口16．05動(dòng)物源性傳染病專業(yè) 口16．06蠕蟲病專業(yè) 口11．01耳科專業(yè) 口16．07其他 口11．02鼻科專業(yè) 口11．03咽喉科專業(yè) 口11．04 其他 口17．結(jié)核病科口12．口腔科 18．地方病科 口口12．01口腔內(nèi)科專業(yè) 口12．02口腔頜面外科專業(yè)口19．腫瘤科 口12．03正畸專業(yè) 口12．04口腔修復(fù)專業(yè) 口20．急診醫(yī)學(xué)科 口12．05口腔預(yù)防保健專業(yè) 口12．06其他 口21．康復(fù)醫(yī)學(xué)科 口13．皮膚科 口13．01 皮膚病專業(yè) 22．運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 口口13．02性傳播疾病專業(yè) 口13．03其他 口23．職業(yè)病科 口23．01職業(yè)中毒專業(yè) 口14． 醫(yī)療美容科 23．02塵肺專業(yè)口口14．01美容外科 口23．03放射病專業(yè) 口14．02美容牙科 口23．04物理因素?fù)p傷專業(yè) 口14．03美容皮膚科 口23．05職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) 口14．04美容中醫(yī)科 口23．06其他 口15． 精神科 口15．01精神病專業(yè) 口15．02精神衛(wèi)生專業(yè) 口24．臨終關(guān)懷科 口15．03藥物依賴專業(yè) 口15．04精神康復(fù)專業(yè) 口25．特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科 口15．05社區(qū)防治專業(yè)口15．06臨床心理專業(yè) 口26．麻醉科 口15．07司法精神專業(yè) 口27．疼痛科 口15．08其他 口28．重癥醫(yī)學(xué)科診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)诳谥袆潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口30．醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科 口50．04兒科專業(yè) 口30．01臨床體液、血液專業(yè) 口50．05皮膚科專業(yè) 口30．02臨床微生物學(xué)專業(yè)口50．06眼科專業(yè) 口30．03臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)口50．07耳鼻咽喉科專業(yè) 口30．04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)口50．08口腔科專業(yè) 口50．09 腫瘤科專業(yè) 口50．10骨傷科專業(yè) 口31．病理科 口50．11肛腸科專業(yè) 口50．12老年病科專業(yè) 口32．醫(yī)學(xué)影像科 口50．13針炙科專業(yè) 口32．01 X線診斷專業(yè) 口50．14推拿科專業(yè) 口32．02 CT診斷專業(yè) 口50．15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) 口32．03磁共振成像診斷專業(yè) 口50．16急診科專業(yè) 口32．04核醫(yī)學(xué)專業(yè) 口50．17預(yù)防保健科專業(yè)口32．05超聲診斷專業(yè) 口32．06 心電診斷專業(yè) 口32．07腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 口51．民族醫(yī)學(xué)科 口32．08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 口51．01維吾爾醫(yī)學(xué) 口32．09 介入放射學(xué)專業(yè) 口51．02藏醫(yī)學(xué) 口32．10 放射治療專業(yè)口51．03蒙醫(yī)學(xué) 口32．11其他 口51．04彝醫(yī)學(xué) 口51．05傣醫(yī)學(xué) 口51．06其他 口50．中醫(yī)科 口50．01 內(nèi)科專業(yè) 口52． 中西醫(yī)結(jié)合科 口50．02外科專業(yè) 口61． 重癥監(jiān)護(hù)室 口50．03 婦產(chǎn)科專業(yè) 口99． 管理科室 口99．01 感染（管理）科 無(wú)編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：人 員 情 況（一）其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 行政后勤 職工總數(shù)： 技術(shù)人員數(shù)： 人員數(shù)： 人員數(shù)： 主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師 中醫(yī) 醫(yī)生 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師 西醫(yī) 醫(yī)生 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 中藥 人員 主任西藥師 副