dacaaa醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)(參考版)
2025-08-07 09:23本頁(yè)面
【正文】 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)開(kāi)業(yè)日期 年 月登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 ⑴全民 ⑵集體 ⑶私人 ⑷中外合資 ⑸其它 （ ）隸屬關(guān)系⑴中央屬 ⑵省、自治區(qū)、直轄市屬 ⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 ⑷省轄市區(qū)、地轄市屬 ⑸縣(旗)屬 ⑹街道辦事處屬 ⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn) )屬 ⑻村屬 ⑼其它 （ ）主管單位名稱(chēng)服務(wù)對(duì)象 ⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì) + 境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話(huà)傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人姓名 性別□男□女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別□男□女出生年月 專(zhuān)業(yè)出生年月 專(zhuān)業(yè)職務(wù) 職稱(chēng)職務(wù) 職稱(chēng)最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積建筑面積綠化率（%）建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積資金總計(jì) 萬(wàn)元固定資金 萬(wàn)元流動(dòng)資金 萬(wàn)元服務(wù)方式 □門(mén)診 □急診 □住院 □家庭病床 □出診 □其他核定床位數(shù)觀察床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭贝a 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□01. 預(yù)防保健科 □ 計(jì)劃生育專(zhuān)業(yè)□ 優(yōu)生學(xué)專(zhuān)業(yè)□02. 全科醫(yī)療科 □ 生殖健康與不孕癥專(zhuān)業(yè)□ 其他□03. 內(nèi)科□ 呼吸內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □06. 婦女保健□ 消化內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ 青春期保健專(zhuān)業(yè)□ 神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ 圍產(chǎn)期保健專(zhuān)業(yè)□ 心血管內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ 更年期保健專(zhuān)業(yè)□ 血液內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)□ 腎病學(xué)專(zhuān)業(yè) □ 婦女營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)□ 內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) □ 其他□ 免疫學(xué)專(zhuān)業(yè)□ 變態(tài)反應(yīng)專(zhuān)業(yè) □07. 兒科□ 老年病專(zhuān)業(yè) □ 新生兒專(zhuān)業(yè)□ 其他□ 重癥監(jiān)護(hù)（內(nèi)科） □ 小兒傳染病專(zhuān)業(yè)□ 小兒消化專(zhuān)業(yè)□04. 外科 □ 小兒呼吸專(zhuān)業(yè)□ 普通外科專(zhuān)業(yè) □ 小兒心臟病專(zhuān)業(yè)□ 神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè) □ 小兒腎病專(zhuān)業(yè)□ 骨科專(zhuān)業(yè) □ 小兒血液病專(zhuān)業(yè)□ 泌尿外科專(zhuān)業(yè) □ 小兒神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè)□ 胸外科專(zhuān)業(yè) □ 小兒內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)□ 心臟大血管外科專(zhuān)業(yè) □ 小兒遺傳病專(zhuān)業(yè)□ 燒傷科專(zhuān)業(yè) □ 小兒免疫專(zhuān)業(yè)□ 整形外科專(zhuān)業(yè) □ 其他□ 其他□ 重癥監(jiān)護(hù)（外科）□08. 小兒外科□ 小兒普通外科專(zhuān)業(yè)□05. 婦科 □ 小兒骨科專(zhuān)業(yè)□ 婦科專(zhuān)業(yè) □ 小兒泌尿外科專(zhuān)業(yè)□ 產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) □ 小兒胸心外科專(zhuān)業(yè) 附表532 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)凇跚皠潯啊獭贝a 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□ 小兒神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè) □14. 醫(yī)療美容科□ 其他□15. 精神科□09. 兒童保健科 □ 精神病專(zhuān)業(yè)□ 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專(zhuān)業(yè) □ 精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)□ 兒童營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè) □ 藥物依賴(lài)專(zhuān)業(yè)□ 兒童心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) □ 精神康復(fù)專(zhuān)業(yè)□ 兒童五官保健專(zhuān)業(yè) □ 社區(qū)防治專(zhuān)業(yè)□ 兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè) □ 臨床心理專(zhuān)業(yè)□ 其他
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