醫(yī)療機構校驗申請書docxdocx(參考版)
2025-07-20 19:40本頁面
【正文】 普通設備名稱數(shù)量普通設備名稱數(shù)量 附表165 上一年度業(yè)務工作概況服務量門診診療人次急診診療人次入院人次出院人數(shù)平均開放床位數(shù)實際占用總床日數(shù)實際開放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（％）家庭病床（張）出診人次國家撥款業(yè)務收入業(yè)務補助專項補助集資捐款貸款其它收入來源(萬元)經(jīng)常性撥款專款門診收藥品費檢查費手術費掛號費診療費其 他入分類(萬元)住院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費床位費診療費其 他人員開支藥 品購 置設 備購 置消耗品購置維修大型儀器折舊其他支出基本工資獎金補貼離退休人員經(jīng)費(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(元)計算機應用口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫(yī)療統(tǒng)計口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理 口營養(yǎng)膳食管理 口科研項目管理口后勤管理 口財務管理 口人事管理 口其他附表166 提交材料及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗登記 提交材料醫(yī)療機構申請校驗意見法定代表人（簽字） 年 月 日上級主管部門簽署意見 年 月 日審查（調(diào)查核實）人員意見 簽字： 年 月 日附表167 校 驗 結 論 登 記 事 項醫(yī)療機構名稱：年度校驗校驗日期： 年 月 日校驗結果（劃√）： 合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月 日暫緩原因：1. 不符合《醫(yī)療機構基本標準》2. 評審不合格3. 未參加評審4. 為內(nèi)部職工服務的醫(yī)療機構未經(jīng)批準擅自對社會開放5. 發(fā)布非法醫(yī)療廣告6. 使用未經(jīng)核準的名稱7. 限期改正期間8. 違反《條例》、《細則》和《衛(wèi)生部實施〈醫(yī)療機構管理條例〉辦法》 其他條款校驗機關 （章）經(jīng)辦人 （簽名）主管處室領導意見：簽字： 年 月 日分管委領導意見：簽字： 年 月 日備注：附表168 醫(yī)療機構校驗歸檔、公告情況檔案號校驗日期醫(yī)療機構名稱辦理人簽字： 日期：受理人簽字： 日期：登記文件證件、資料歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日醫(yī)療機構校驗公告刊登情況記錄 記錄人簽字： 年 月 日備注。九、附表16－16－8均由登記機關填寫。4出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元） 住院者平均住院日八、附表16－6提交文件、證件和上級衛(wèi)生計生行政部門意見填寫要求：4申請執(zhí)業(yè)登記提交文件、證件表內(nèi)只填寫“見目錄”，具體內(nèi)容另附。出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出 院 人 數(shù) 4床位周轉次數(shù)計算公式： 出院人數(shù) 平均開放病床數(shù)4床位使用率（%）計算公式：
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