【正文】 上一業(yè)務(wù)工作概況 附表14—6門診治療 入 院 出 院平均開放 實(shí)際占用總床急診診療 實(shí)際開放總床日數(shù) 人 次 人 次 人 數(shù) 床位數(shù) 日數(shù) 人 次 服 11459 37 247 232 83 27249 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數(shù) 次 數(shù) 均住院日（張）量 21 47% 27 國家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項(xiàng) 集 捐 貸 款 其它 收入 收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助資款經(jīng)常性撥款 ?？?來源 300 12（萬元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 門診 收入分類 210 12 2（萬元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 住院 收入分類 12 （萬元）人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設(shè)備 維品 儀器 其他 支 出 離退休人購置 購置 修 基本工資 資金補(bǔ)貼 購置 折舊 員經(jīng)費(fèi) 320 30 300 12 18 （萬元）89平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）2740平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）249 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 計(jì)算機(jī) □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項(xiàng)目管理 應(yīng) 用 □ 后勤管理 □ 財(cái)務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗(yàn)人員意見附表14—7 1申請校驗(yàn)登記 提交的文件、證 件 醫(yī)年 月 日上級主管部療機(jī)構(gòu)申請校驗(yàn)意見
。（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等住院收入。 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。 管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）級管理人員，財(cái)會人員除外。附表142法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，填寫主要負(fù)責(zé)人情況。附表142所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。附表142醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。一年一度的年審 開始了，我懇請上級領(lǐng)導(dǎo)給予審批。普通設(shè)備名稱 數(shù)量 普通設(shè)備名稱 數(shù)量上一業(yè)務(wù)工作概況 門診診療 急診診療平均開放 實(shí)際占用 實(shí)際開放 入院人次 出院人數(shù) 人次 人次 床位數(shù) 總床日數(shù) 總床日數(shù) 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平均床位使用率家庭病床出診人次量 總床日數(shù) 次數(shù) 住院日（％）（張）國家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項(xiàng) 集資 捐款 貸款 其它 收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助 收入 經(jīng)常性撥款 ?？?來源(萬元)門診收 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 入分類(萬元)床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 住院收 入分類（萬元）人員開支 藥 品 設(shè) 備 消耗品大型儀維修 其他 支出 獎金 離退休人購 置 購 置 購置 器折舊 基本工資 補(bǔ)貼 員經(jīng)費(fèi)(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算機(jī) 口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理 口營養(yǎng)膳食管理 口科研項(xiàng)目管理 應(yīng)用 口后勤管理 口財(cái)務(wù)管理 口人事管理 口其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗(yàn)人員意見 申請校驗(yàn)登記 提交文件、證件 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申 請校驗(yàn)意見 法定代理人 蓋章 年 月 日 上級主管 部門意見 蓋章 年月日 受理通知編號：受理人員意見 簽字： 年 月 日年 月 日 審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見 簽字： 校 驗(yàn) 結(jié) 論 登 記 事 項(xiàng)— 校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》評審不合格使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱超范圍執(zhí)業(yè)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員限期改正期間停業(yè)整頓期間發(fā)布虛假違法醫(yī)療廣告出租、承包科室醫(yī)療機(jī)構(gòu)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷1校驗(yàn)審查所涉及的有關(guān)文件、病案和材料存在弄虛作假情況1其他 簽字 年月 日 科室負(fù)責(zé)人 意 見 簽字：年 月 日 主管領(lǐng)導(dǎo) 年月日主任核批 年 月 日 備注：意 見 簽字：簽字：第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書(新)校 驗(yàn) 申 請 我叫 現(xiàn)年 歲，現(xiàn)住禹州市花石鎮(zhèn) 村組，現(xiàn)已行醫(yī) 年，我的資格證號是：。2附表146平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。；指出院者(包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者)住院日數(shù)的總和。；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論 該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括實(shí)際占用的臨時床在內(nèi)。，以及實(shí)際開放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)”(365天或366天)除所得的商數(shù)。附表1412 ；指所有住院后出院的人數(shù)。 145 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。；指原在大專院校，中專學(xué)過數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員?！捌渌跫壭l(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。1附表 1441具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫 “ 研究人員”、“ 教 學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目。1附表1441第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。1附表1441人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。不包括臨時工、計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工。1附表1441 職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣附表143只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。附表143在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。附表142服務(wù)對象：填寫要求同4。附表142隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號碼，只能填一個。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請 校驗(yàn)承諾書 承諾人： 年 月 日 上級主管部門 意見 評審日期： 年 月 日 評審結(jié)論： 合格（）不合格（）審查人員 意見 72011校驗(yàn)結(jié)果（劃√）合格（）不合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》評審不合格未參加評審為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會開放發(fā)布非法醫(yī)療廣告使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱限期改正期間違反《條例》、《細(xì)則》和《衛(wèi)生部實(shí)施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〉辦法》其他條款 再次校驗(yàn)日期 年 月 日 再次校驗(yàn)結(jié)論 合格（）不合格（）校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）處室意見 簽字 年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字 年月日局長核批 簽字 年 月 日 8 附表6校驗(yàn) 核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別 所有制形式 名稱 地址 法定代表人 主要負(fù)責(zé)人 注冊資金 郵政編碼 服務(wù)對象 經(jīng)營性質(zhì)分類 診療科目 床位數(shù) 牙椅數(shù) 有效期 靜脈用藥登記 同意□ 不同意□ 9附表6醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目核定表 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預(yù)防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫(yī)學(xué)科 □ 新生兒專業(yè) □ 03． 內(nèi)科 □ 小兒傳染病專業(yè) □ 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 小兒消化專業(yè) □ 消化內(nèi)科專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè) □ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 小兒心臟病專業(yè) □ 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 小兒腎病專業(yè) □ 血液內(nèi)科專業(yè) □ 小兒血液病專業(yè) □ 腎病學(xué)專業(yè) □ 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 免疫學(xué)專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè) □ 老年病專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 04． 外科 □ 小兒普通外科專業(yè) □ 普通外科專業(yè) □ 小兒骨科專業(yè) □ 肝臟移植項(xiàng)目 □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 胰腺移植項(xiàng)目 □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 小腸移植項(xiàng)目 □ 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □ 神經(jīng)外科專業(yè) □ 其他 □ 骨科專業(yè) □ □ 泌尿外科專業(yè) □ 兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 腎臟移植項(xiàng)目 □ 兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 胸外科專業(yè) □ 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 肺臟移植項(xiàng)目 □ 兒童五官保健專業(yè) □ 心臟大血管外科專業(yè) □ 兒童康復(fù)專業(yè) □ 心臟移植項(xiàng)目 □ 其他 □ 燒傷科專業(yè) □ □ 整形外科專業(yè) □ □ 其他 □ 耳科專業(yè) □ 05． 婦產(chǎn)科 □ 鼻科專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 產(chǎn)科專業(yè) □ 其他 □ 計(jì)劃生育專業(yè) □ □ 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 牙體牙髓病專業(yè) □ 生殖健康與不孕癥專業(yè) □ 牙周病專業(yè) □ 其他 □ 口腔粘膜病專業(yè) □ 06． 婦女保健科 □ 兒童口腔專業(yè) □ 青春期保健專業(yè) □ 口腔頜面外科專業(yè) □ 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 口腔修復(fù)專業(yè) □ 更年期保健專業(yè) □ 口腔正畸專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 口腔種植專業(yè) □ 婦女營養(yǎng)專業(yè) □ 口腔麻醉專業(yè) □ 其他 □ 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè) 10代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 口腔病理專業(yè) 30． 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□ □ 預(yù)防口腔專業(yè) 臨床體液、血液專業(yè) □ □ 其他 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ □ □ 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè) □ 皮膚病專業(yè) □ 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 性傳播疾病專業(yè) □ 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ 31． 病理科□ 美容外科專業(yè) □ 32． 醫(yī)學(xué)影像科□ 美容牙科專業(yè) □ X線診斷專業(yè) □ 美容皮膚科專業(yè) □ CT診斷專業(yè) □ 美容中醫(yī)科專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ □ 核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 精神病專業(yè) □ 超聲診斷專業(yè) □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □ 心電診斷專業(yè) □ 藥物依賴專業(yè) □ 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ 精神康復(fù)專業(yè) □ 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 介入放射學(xué)專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □ 放射治療專業(yè) □ 司法精神專業(yè) □ 其他 □ 其他 50． 中醫(yī)科□ □ 16． 傳染科 內(nèi)科專業(yè) □ □ 腸道傳染病專業(yè) 外科專業(yè) □ □ 呼吸道傳染病專業(yè) □ 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 肝炎專業(yè) □ 兒科專業(yè) □ 蟲媒傳染病專業(yè) □ 皮膚科專業(yè) □ 動物源性傳染病專業(yè) □ 眼科專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □ 耳鼻咽喉科專業(yè) □ 其他□ 口腔科專業(yè)□ 17． 結(jié)核病科□ 腫瘤科專業(yè)□ 18． 地方病科□ 骨傷科專業(yè) □ 19． 腫瘤科□ 肛腸科專業(yè) 20． 急診醫(yī)學(xué)科□ 老年病科專業(yè) □ 21． 康復(fù)醫(yī)學(xué)科□ 針灸科專業(yè) □ 22． 運(yùn)動醫(yī)學(xué)科□ 推拿科專業(yè) □ □ 23． 職業(yè)病科□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□ 職業(yè)中毒專業(yè)□ 急診科專業(yè)□ 塵肺專業(yè) □ 預(yù)防保健科專業(yè) □ 放射病專業(yè) □ 其他 □ 物理因素?fù)p傷專業(yè) □ 51． 民族醫(yī)學(xué)科□ 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □ 維吾爾醫(yī)學(xué) □ 其他 □ 藏醫(yī)學(xué) □ 24． 臨終關(guān)懷科□ 蒙醫(yī)學(xué) □ 25． 特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□ 彝醫(yī)學(xué)□ 26． 麻醉科□ 傣醫(yī)學(xué)□ 27． 疼痛科□ 其他□ 28． 重癥醫(yī)學(xué)科□ 52． 中西醫(yī)結(jié)合科 11醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況校驗(yàn)文號 辦理人簽字 日 期 受理人簽字 日 期 領(lǐng)證人簽字 日 期 歸 檔 情 況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 校驗(yàn)公告刊登情況記錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注 12第四篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請書(2016)醫(yī) 療 機(jī)構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請 書申請單位（章）法定代表人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期 年 月 日 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會制填 表 說 明此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)》專用。檢驗(yàn)、藥、技人員不用填注冊情況。 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）/ 住院者平均住院日醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況 附表142 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱 服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 □□□□□□電話 傳真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 主法出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 要定負(fù)代表責(zé)職務(wù) 職稱 職務(wù) 職稱 人 人 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 占地 建筑 建筑面積中 面積平方米 業(yè)務(wù)用房面積平方米 面積平方米 資金總計(jì) 萬元 流動資金 萬元 固定資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 附表143