【正文】 婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。不包括臨時(shí)工、計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工。2醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目：未劃分二級(jí)學(xué)科的（專業(yè)組），只填報(bào)到一級(jí)診療科目。1醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：與設(shè)置批準(zhǔn)地址一致，行政區(qū)、路、牌、號(hào)應(yīng)填寫完整。主要負(fù)責(zé)人：如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記的法定代表人與主要負(fù)責(zé)人不一致，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記。使用A4規(guī)格紙張反正面打?。ㄖ形氖褂盟误w小四號(hào)字，英文使用12號(hào)字，標(biāo)題使用小2號(hào)黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍(lán)黑色墨水。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況填寫要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：指衛(wèi)生計(jì)生行政部門核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱。1建筑面積：按醫(yī)院總辦公建筑面積填寫，不包括宿舍建筑面積。： ①預(yù)防保健科：含社區(qū)保健、兒童計(jì)劃免疫、健康教育等； ②全科醫(yī)療科：由醫(yī)務(wù)人員向病人提供綜合（不分科）診療服務(wù)和家庭醫(yī)療服務(wù)的均屬此科目，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、基層診所、衛(wèi)生所（室）等提供的服務(wù)； ③小兒外科：醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅在外科提供部分兒童手術(shù)，未獨(dú)立設(shè)立本專業(yè)的，不填報(bào)本科目； ④職業(yè)病科：二級(jí)科目只供職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)使用。2人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。3康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。3實(shí)際開放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開放病床數(shù)總和，不論 該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 開業(yè)日期 年 月 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)22位代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)＋境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 市 縣 號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼 郵政編碼 聯(lián)系人 電 話 傳 真 姓名 性別 姓名 性別 法 主 出生年月 專業(yè) 出生年月 專業(yè) 定 要 代 職務(wù) 職稱 負(fù) 職務(wù) 職稱 表 責(zé) 最高學(xué)歷 最高學(xué)歷 人 人 身份證號(hào)碼 身份證號(hào)碼 建筑 建筑面積中 門診建 占地 平方米業(yè)務(wù)用房面積平方米筑面積平方米面積平方面積 資金總計(jì) 萬元 固定資金 萬元 流動(dòng)資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目統(tǒng)計(jì)表 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□泌尿外科專業(yè) □ □ 腎臟移植項(xiàng)目 □ □ 胸外科專業(yè) □ 肺臟移植項(xiàng)目 □ □ 心臟大血管外科專業(yè) □ 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 心臟移植項(xiàng)目 □ 消化內(nèi)科專業(yè) □ 燒傷科專業(yè) □ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 整形外科專業(yè) □ 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 其他 □ 血液內(nèi)科專業(yè) □ 腎病學(xué)專業(yè) □ □ 內(nèi)分泌專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 免疫學(xué)專業(yè) □ 產(chǎn)科專業(yè) □ 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 計(jì)劃生育專業(yè)□ 老年病專業(yè) □ 其他 □ 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 生殖健康與不孕癥專業(yè) □ □ 其他 □ 普通外科專業(yè) □ 肝臟移植項(xiàng)目 □ □胰腺移植項(xiàng)目 □ 青春期保健專業(yè) □ 小腸移植項(xiàng)目 □ 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 神經(jīng)外科專業(yè) □ 更年期保健專業(yè) □ 骨科專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□婦女營養(yǎng)專業(yè) □其他□ 其他 □ □ □ 小兒普通外科專業(yè) □ 新生兒專業(yè) □ 小兒骨科專業(yè) □ 小兒傳染病專業(yè) □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 小兒消化專業(yè) □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè) □ 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □小兒心臟病專業(yè) □其他 □小兒腎病專業(yè) □ □ 小兒血液病專業(yè) □兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè) □ 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □兒童五官保健專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè)代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目備注 □ 兒童康復(fù)專業(yè) □ 口腔病理專業(yè) □其他 □預(yù)防口腔專業(yè) □ □ 其他 □ □ □ 耳科專業(yè) □ 皮膚病專業(yè) □ 鼻科專業(yè) □ 性傳播疾病專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ □ 美容□美容牙科 □牙周病專業(yè) □ 美容皮膚科 □ 口腔粘膜病專業(yè) □ 美容中醫(yī)科□兒童口腔專業(yè) □ □ 口腔頜面外科專業(yè) □ 精神病專業(yè) □ 口腔修復(fù)專業(yè) □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □□藥物依賴專業(yè) □口腔種植專業(yè) □精神康復(fù)專業(yè) □口腔麻醉專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè) □ 臨床心理專業(yè)□司法精神專業(yè) □ □ 其他 □ □ □ □ □ 腸道傳染病專業(yè) □ □ 呼吸道傳染病專業(yè) □ □ 肝炎專業(yè) □ 蟲媒傳染病專業(yè) □ □ 動(dòng)物源性傳染病專業(yè) □ 職業(yè)中毒專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □ 塵肺專業(yè) □ 其他 1外科 □牙體牙髓病專業(yè)口腔正畸專業(yè)代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □ 放射病專業(yè) □ X線診斷科專業(yè) □ 物理因素?fù)p傷專業(yè) □ CT診斷專業(yè) □ 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □其他 □核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 超聲診斷專業(yè) □ □ 心電診斷專業(yè) □ □ 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ □ 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ □ 介入放射學(xué)專業(yè) □ □放射治療專業(yè) □ □ 其他 □ 臨床體液，血液專業(yè) □□ 臨床微生物學(xué)專業(yè) □ 內(nèi)科專業(yè) □ 臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè) □ 外科專業(yè) □ 臨床免疫、血清學(xué)專業(yè) □ 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)□ 兒科專業(yè) □ 其他 □ 皮膚科專業(yè) □ 眼科專業(yè) □ □ 耳鼻咽喉科專業(yè) □ □ 口腔科專業(yè)□腫瘤科專業(yè) □ □ 骨傷科專業(yè) □ 維吾爾醫(yī)學(xué) □ 肛腸科專業(yè) □藏醫(yī)學(xué) □老年病科專業(yè) □ 蒙醫(yī)學(xué) □ 針灸科專業(yè) □ 彝醫(yī)學(xué) □ 推拿科專業(yè) □ 傣醫(yī)學(xué) □ 康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 其他 □ 急診科專業(yè) □ □ 預(yù)防保健科專業(yè) 無編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：□ 其他人 員 情 況 統(tǒng) 計(jì) 表 其中衛(wèi)生 其他技術(shù) 行政后勤 職工總數(shù)： 技術(shù)人員數(shù)： 人員數(shù)： 人員數(shù)： 中醫(yī)主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師 醫(yī)生 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī) 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師中藥劑師 中藥劑士 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 西藥 人員 檢驗(yàn) 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)士 人員 護(hù)理 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 護(hù)士 護(hù)理員 人員 放射技 主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技士 術(shù)人員 口腔技 主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技士 術(shù)人員 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)其中：營養(yǎng)其中： 其他技師 助產(chǎn)士 其他技士 師 師 營養(yǎng)士 其他衛(wèi) 技人員 其他初級(jí) 其中： 一技之長(zhǎng) 其他中醫(yī) 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學(xué)徒 研究研究員 副研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 人員 教學(xué) 教授 助教 副教授 講師 人員主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 助理醫(yī)師 西醫(yī)師 助理醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 管 中藥師 中藥士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 西藥師 西藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 理 護(hù)師 護(hù) 士 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 人 技師 技 士 主任技師 副主任技師 主管技師 中級(jí) 初級(jí) 其中：高級(jí) 其他技術(shù)人員 員 無職稱人員 工程 高級(jí)工程師 工程師 技術(shù)員 助理工程師 技術(shù) 人員 高級(jí)會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 財(cái)會(huì) 助理會(huì)計(jì)師 人員 中級(jí)職稱： 其他 高級(jí)職稱： 康復(fù)治療 人員 工人： 人 員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生 村衛(wèi)生員：醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員名錄序執(zhí)業(yè)證 執(zhí)業(yè)證 醫(yī)師執(zhí)現(xiàn)注冊(cè)執(zhí)科室 姓名 職務(wù) 職稱 備注 號(hào) 書名稱 書編號(hào) 業(yè)范圍 業(yè)地點(diǎn) 注：藥師、技師不填寫注冊(cè)情況。附表143在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“∨”方式填報(bào)。“職工總數(shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。 管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。普通設(shè)備附頁普通設(shè)備名稱 數(shù)量 普通設(shè)備名稱 數(shù)量上一業(yè)務(wù)工作概況 附表14—6門診治療 入 院 出 院平均開放 實(shí)際占用總床急診診療 實(shí)際開放總床日數(shù)人 次 人 次 人 數(shù) 床位數(shù) 日數(shù) 人 次 服 務(wù) 出院者占用床位周轉(zhuǎn) 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數(shù) 次 數(shù) 均住院日（張）量 國家撥款 業(yè)務(wù) 業(yè)務(wù) 專項(xiàng) 集 捐 貸 款 其它 收入 經(jīng)常性撥款 ?？?收入 補(bǔ)助 補(bǔ)助資款 來源（萬元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號(hào)費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 門診 收入分類（萬元）藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 床位費(fèi) 診療費(fèi) 其 他 住院 收入分類（萬元）人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設(shè)備 維支 出 品 儀器 其他 離退休人購置 購置 修 基本工資 資金補(bǔ)貼 購置 折舊 員經(jīng)費(fèi)（萬元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 計(jì)算機(jī) □ 病房醫(yī)囑管理 □ 藥品管理 □ 營養(yǎng)膳食管理 □ 科研項(xiàng)目管理 應(yīng) 用 □ 后勤管理 □ 財(cái)務(wù)管理 □ 人事管理 □ 其他提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見、校驗(yàn)人員意見附表14—7 1．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書》（）2．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（）申請(qǐng)校驗(yàn)登記提交的文件、證 件 3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證明（）4．財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告（驗(yàn)資證明）（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見法定代表人****年**月**日上級(jí)主管部門簽署意見年 月 日 審查（調(diào)查核 實(shí)）人員意見簽字 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng) 附表14—8校驗(yàn) 校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1． 不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 2． 評(píng)審不合格 3． 未參加評(píng)審 4． 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開放 5． 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6． 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱 7． 限期改正期間 8． 違反《條例》、《細(xì)則》 校驗(yàn)機(jī)關(guān)（章）經(jīng)辦人（簽名）主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字： 年 月 日 局長(zhǎng)核批 簽字： 年 月 日備注：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 校驗(yàn)公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注 附表14—9 校驗(yàn)文號(hào) 校驗(yàn)日期 辦理人簽字：第三篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書` 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 校 驗(yàn) 申 請(qǐng) 書 申請(qǐng)單位（章）法定代表人（章）主要負(fù)責(zé)人（章）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申 請(qǐng) 日 期 年 月 日 1附表1醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（）（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）股份合作制（6）聯(lián)營（7）有限責(zé)任公司（8）股份有限公司（9）其他內(nèi)資 隸屬關(guān)系（）（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 主管單位名稱 服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 郵政編碼 電話 傳真 法主姓名 姓名 定要職務(wù) 職務(wù) 代負(fù)表責(zé)身份證號(hào) 身份證號(hào) 人 人 2業(yè)務(wù)用房面積 m 是否開展靜脈用藥業(yè)務(wù) □是 □否 注冊(cè)資金 萬元 固定資金 萬元 流動(dòng)資金 萬元 服務(wù)方式 門診□ 急診□ 住院□ 家庭病床□ 巡診□ 其他□ 床位數(shù) 牙椅數(shù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別（）（1）綜合醫(yī)院（2）中醫(yī)（綜合）醫(yī)院（3）中醫(yī)?？漆t(yī)院（4）中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（5）民族醫(yī)院（6）口腔醫(yī)院（7）眼科醫(yī)院（8）耳鼻喉科醫(yī)院（9）腫瘤醫(yī)院（10）心血管醫(yī)院（11）胸科醫(yī)院（12）血液病醫(yī)院（13）婦產(chǎn)（科）醫(yī)院（14）兒童醫(yī)院（15）精神病醫(yī)院（16）傳染病醫(yī)院（17）皮膚病醫(yī)院（18）結(jié)核病醫(yī)院（19）麻風(fēng)病醫(yī)院（20）職業(yè)病醫(yī)院（21）骨科醫(yī)院（22）康復(fù)醫(yī)院（23）整形外科醫(yī)院（24）美容醫(yī)院（25）其他?？漆t(yī)院（26）療養(yǎng)院（27）護(hù)理院（28）護(hù)理站（29）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（30）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（31）街道衛(wèi)生院（32）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(33)綜合門診部（34）中醫(yī)門診（35）中西醫(yī)門診（36）民族門診部（37）普通專科門診部（38）口腔門診部（39）眼科門診部（40）醫(yī)療美容門診部（41）精神衛(wèi)生診部（42）其他?？崎T診部（43）普通診所（44）中醫(yī)診所（45）中西醫(yī)結(jié)合診所（46）民族醫(yī)診所（47）口腔診所（48）醫(yī)療美容診所（49）精神衛(wèi)生診所（50）其他診所（51）衛(wèi)生所（室）（52）醫(yī)務(wù)室（53）中小學(xué)衛(wèi)生保健所（54）村衛(wèi)生室（55）衛(wèi)生站（56）急救中心（57）急救站（58）婦幼保健院（59）婦幼保健所（60）婦幼保健站（61）職業(yè)病防治所(62)臨床檢驗(yàn)中心（63）臨床檢驗(yàn)所醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營性質(zhì)（）（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 附表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)劃“√” 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預(yù)防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫(yī)學(xué)科 □ 新生兒專業(yè) □ 03． 內(nèi)科 □ 小兒傳染病專業(yè) □ 呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 小兒消化專業(yè) □ 消化內(nèi)科專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè)□ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□ 小兒心臟病專業(yè)□ 心血管內(nèi)科專業(yè)□ 小兒腎病專業(yè)□ 血液內(nèi)科專業(yè)□ 小兒血液病專業(yè) □ 腎病學(xué)專業(yè) □ 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □ 內(nèi)分泌