關(guān)于申請城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病(大病評審鑒重點(參考版)
2024-11-09 01:09本頁面
【正文】 五、本辦法從2014年1月1日起實施。（二）享受門診特定慢性病待遇的參保人員須嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取門診特定慢性病待遇的，一經(jīng)查實，除追回已享受的相關(guān)待遇外，視情況予以批評教育、暫?；蛉∠溟T診特定慢性病待遇。五、違規(guī)行為的處理（一）門診特定慢性病就醫(yī)服務(wù)與管理納入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照診療和用藥規(guī)范因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得開人情方、大處方，不得過度醫(yī)療。參保居民符合規(guī)定范圍的門診大病醫(yī)療費用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%。居民基本醫(yī)療保險門診大病實行內(nèi)一次性起付標(biāo)準(zhǔn)，成年居民的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，未成年居民的起付標(biāo)準(zhǔn)為50元。（四）居民醫(yī)療保險門診大病醫(yī)療待遇。參保人員在已安裝開通我市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)終端的慢性病定點就診醫(yī)院門診就診時，如個人賬戶有余額的，先從個人賬戶中支付，符合特定慢性病規(guī)定范圍的費用才按特定慢性病門診待遇結(jié)算，屬于統(tǒng)籌基金支付部分通過社會保障卡記賬，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)于次月按要求向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。除組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥藥物、尿毒癥及惡性腫瘤門診放療或化療的費用外，一個參保年內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險門診特定慢性病的統(tǒng)籌基金最高支付限額為10000元。符合規(guī)定范圍的門診特定慢性病醫(yī)療費用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。職工醫(yī)療保險參保人員個人賬戶資金用完后，方可享受特定慢性病門診待遇。門診特定慢性病就醫(yī)行為嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，診療與用藥嚴(yán)格遵循相關(guān)的診療、用藥規(guī)范，每次處方藥量按照衛(wèi)生部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。四、門診特定慢性病待遇支付、管理及結(jié)算辦法（一）獲得門診特定慢性病待遇資格確認(rèn)的參保人員，自醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開通其社會保障卡享受門診特定慢性病費用結(jié)算功能之日起，其在定點就診醫(yī)院所發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定慢性病醫(yī)療費用，享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，由參保人員用社會保障卡在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡記帳，不再到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請費用結(jié)算（異地居住人員除外）。（四）駐南寧市區(qū)的百色市（含各縣、區(qū)）參保人按照上述辦法申報門診特定慢性病待遇，選擇一家已聯(lián)網(wǎng)的區(qū)直醫(yī)院作為定點就診醫(yī)院，按規(guī)定享受門診特定慢性病待遇時用社會保障卡刷卡記帳，不再到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷手續(xù)。遇有疑難或其他特殊情形的，從評審專家?guī)熘羞x擇相應(yīng)學(xué)科的專家進(jìn)行評審。（三）市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立由二級以上（含二級）定點醫(yī)院相關(guān)學(xué)科副高以上職稱醫(yī)師和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)人員組成的門診特定慢性病評審專家?guī)?。門診特定慢性病資格實行按月評審，從受理之日起30天內(nèi)組織評審，評審?fù)ㄟ^的，從評審?fù)ㄟ^之日起開通其社會保障卡享受門診特定慢性病費用結(jié)算功能。三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特定慢性病資格申請程序（一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人，患有以上門診特定慢性病病種的，在其醫(yī)療保險個人賬戶資金用完后（居民醫(yī)療保險參保人員除外），填報《百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特定慢性病待遇申請表》（以下簡稱《申請表》，申請表可在各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)?。峁栋偕谢踞t(yī)療保險門診特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥及診療項目范圍》規(guī)定的“主附材料”，并提交二級以上（含二級）定點醫(yī)院相應(yīng)的疾病診斷證明、近期有確診意義的病歷資料、相關(guān)疾病臨床化驗報告和輔助檢查報告原件或復(fù)印件，以及醫(yī)療保險證、社會保障卡，向選定的慢性病定點就診醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”）提出門診特定慢性病待遇資格申請，由醫(yī)保辦進(jìn)行資格初審，不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)或材料不齊全的，材料退回參保人員或按照要求補充相關(guān)材料，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且材料齊全的，醫(yī)保辦在《申請表》上填寫意見、蓋章（未設(shè)立醫(yī)保辦的，由醫(yī)務(wù)科蓋章），并將所有材料交回給參保人。（四）門診特定慢性病資格有效期按自然計算，即每年1月到12月末為一個參保，實行一年一審制度。（二）根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）和《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》（百政發(fā)〔2013〕8號）第四十四條規(guī)定，制定《百色市基本醫(yī)療保險門診特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥及診療項目范圍》（見附件），作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診大病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥目錄及診療項目范圍，今后隨全區(qū)藥品目錄修訂而調(diào)整。
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