【正文】 ,。ng)。當(dāng)血藥濃度達(dá)到8～10倍最低抑菌濃度(MIC)時，可達(dá)到最大殺菌效應(yīng)(xi224。(2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除。哌拉西林、美洛西林。水解酶:如β內(nèi)酰胺酶可水解β內(nèi)酰胺類抗菌藥物活性分子從而使細(xì)菌具有耐藥性。累計DDDs＝所有抗菌藥物DDDs的總和。ir243。 xie)大家！,第一百四十四頁，共一百四十五頁。)合理應(yīng)用的監(jiān)督,第一百四十三頁，共一百四十五頁。)、實施干預(yù)、持續(xù)改進(jìn) 保證使抗菌藥物合理應(yīng)用不流于形式,抗菌藥物(y224。 發(fā)現(xiàn)問題、培訓(xùn)教育(ji224。nggān)類治療腸球菌感染 兩性霉素B與氟胞嘧啶 抑制不同的耐藥菌群－如抗結(jié)核藥,第一百四十二頁，共一百四十五頁。ow249。)感染，如：腹腔臟器穿孔 ④ 長期用藥易產(chǎn)生耐藥性，如抗結(jié)核藥 ⑤ 聯(lián)合用藥使毒性較大的藥物減少劑量，如兩性霉素B與氟胞嘧啶合用 ⑥ 藥物不易滲入的部位感染，如：青霉素 + SD治療流腦,第一百四十一頁，共一百四十五頁。,聯(lián)合用藥的指征 ① 病因未明的嚴(yán)重感染，如：急性重癥感染 ② 單一藥物難以控制的嚴(yán)重感染，如：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 ③ 單一藥物難以控制的混合(h249。ow249。)PK/PD理論設(shè)計給藥方案 ●藥物的不良反應(yīng)不容忽視 ●聯(lián)合用藥及時、恰當(dāng),第一百三十九頁，共一百四十五頁。)藥代動力學(xué)特征選擇藥物 ●根據(jù)(gēnj249。,●根據(jù)(gēnj249。)、色素沉著 重者：大皰性皮炎、甚至皮膚癌 原因：與FQ第8位基團(tuán)有關(guān)，劑量依賴性 洛美沙星、莫西沙星＞氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星 建議：減少戶外活動，不宜長時間在日光下暴露皮膚。 輕者：紅斑、水腫、脫屑、蛻皮(tu236。 x236。,第一百三十七頁，共一百四十五頁。 另外，甲硝唑、替硝唑也有“戒酒硫樣”反應(yīng)。ngzhu224。,“戒酒硫樣”反應(yīng) 頭孢類藥物：頭孢唑啉、頭孢米諾、頭孢美唑、頭孢哌酮、頭孢曲松、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多等 機(jī)理：因母核上有硫代甲基四氮唑取代基，與乙醇聯(lián)合應(yīng)用時，體內(nèi)的乙醛脫氫酶的活性被抑制，可引起體內(nèi)乙醛不能轉(zhuǎn)化為乙酸，從而引起乙醛蓄積而呈“醉酒狀”，稱“雙硫侖”樣反應(yīng) 。nɡ)作用） 表現(xiàn)：反射亢進(jìn)、知覺障礙、幻覺、抽搐、肌肉陣攣、昏睡及嚴(yán)重精神癥狀。,青霉素腦病（周圍神經(jīng)損害的神經(jīng)毒性(dnɡ ji224。jūn)選擇抗菌藥物 ●根據(jù)藥代動力學(xué)特征選擇藥物 ●根據(jù)患者的病理特征選擇藥物 ●根據(jù)PK/PD理論設(shè)計給藥方案 ●藥物的不良反應(yīng)不容忽視 ●聯(lián)合用藥及時、恰當(dāng),第一百三十四頁，共一百四十五頁。,第一百三十三頁，共一百四十五頁。ng)于這類藥物的爭議較大。 日劑量單次應(yīng)用(y236。,喹諾酮類,● 濃度依賴性抗生素， PAE較長。r)有較高比例的藥物被腎皮質(zhì)所攝取，易造成蓄積中毒。 耳蝸毛細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞攝取氨基糖苷類的過程為飽和過程，在低濃度時如細(xì)胞攝取氨基糖苷類已飽和，則增加藥物濃度攝取不會再增加。 ●在日劑量不變的情況下，單次給藥，可獲得較1日多次給藥更大的Cmax,第一百三十一頁，共一百四十五頁。o xi224。,第一百三十頁，共一百四十五頁。當(dāng)血藥濃度達(dá)到8～10倍最低抑菌濃度(MIC)時，可達(dá)到最大殺菌(shā jūn)效應(yīng)。,第一百二十九頁，共一百四十五頁。bāo)緩慢外排特點，可以在感染部位發(fā)揮藥物釋放系統(tǒng)作用，其作用持久。,大環(huán)內(nèi)酯類,阿奇霉素 能積蓄于巨噬細(xì)胞(x236。,?內(nèi)酰胺類,TMIC,tMIC,tMIC,tMIC,時間(sh237。隨意延長給藥間隔，將無法保證T＞MIC超過4050% 對于高M(jìn)IC病原菌甚至可采用持續(xù)靜脈輸注的方法。,有效、合理的給藥方案： 掌握(zhǎngw242。,時間依賴型抗菌藥物概念： 抗生素在體內(nèi)的殺菌作用主要取決于藥物在血與組織中的濃度維持在致病菌最低抑菌濃度（MIC）以上的時間，而與藥物峰濃度關(guān)系不大，即殺菌(shā jūn)效果及速度受藥物接觸時間的影響要大于受濃度的影響。,抗菌藥的PK/PD分類(fēn l232。 t243。,第一百二十三頁，共一百四十五頁。n)使用：（腎臟代謝、有腎毒性） 青霉素、阿洛西林、頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、氧氟沙星、磺胺甲噁唑甲氧芐啶。nzhě)抗菌藥物的選用,正常劑量或劑量略減（肝臟代謝或雙代謝） 阿莫西林、氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢噻肟頭孢哌酮、頭孢曲松、紅霉素、磷霉素、林可霉素、環(huán)丙沙星、甲硝唑、酮康唑、異煙肼、乙胺丁醇。i)的程度,第一百二十二頁，共一百四十五頁。) 抗菌藥物的藥代動力學(xué)特點及腎毒性的大小,第一百二十一頁，共一百四十五頁。ng)的調(diào)整依據(jù),腎功能損害程度(ch233。,腎功能減退時劑量(j236。 (4)主要經(jīng)腎排泄 處理：不需調(diào)整劑量 氨基糖苷類，青霉素、頭孢唑林、頭孢他啶、萬古霉素、多粘菌素、氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星。肝功能減退時，血濃度增高(zēnggāo)；如同時有腎功能減退，血濃度增高更明顯。miǎn)應(yīng)用 氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等,第一百一十九頁，共一百四十五頁。 處理：慎用或減量 大環(huán)內(nèi)酯類(除外酯化物)、林可、克林 (2)主要經(jīng)肝或相當(dāng)量經(jīng)肝清除；肝功能減退時清除減少或代謝物排出減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)。,肝功能減退(jiǎntu236。,●根據(jù)不同的細(xì)菌選擇抗菌藥物 ●根據(jù)藥代動力學(xué)特征選擇藥物 ●根據(jù)患者的病理特征選擇藥物 ●根據(jù)PK/PD理論設(shè)計給藥方案(fāng 224。ny,第一百一十六頁，共一百四十五頁。,一般(yībān)不易透過血腦屏障，但能透過有炎癥的血腦屏障的抗生素,青霉素鈉、氨芐西林、舒巴坦氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、 頭孢吡肟、美羅培南、氨曲南、硫酸(linɡ 224。u ɡu242。i)的分布,第一百一十四頁，共一百四十五頁。ngd249。) 甲硝唑、替硝唑 氯霉素、 克林霉素 頭孢西丁、頭孢美唑、亞胺培南 四環(huán)素類、 四代喹諾酮類,第一百一十三頁，共一百四十五頁。,對厭氧菌有效的藥物(y224。)酶的菌株有效的藥物,常見：陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌 AmpC頭孢菌素酶對三代頭孢菌素及氨曲南有水解、滅活作用，且不被克拉(k232。,對高產(chǎn)AmpC 頭孢菌素(t243。 ch225。,對產(chǎn)ESBL 超廣譜β內(nèi)酰胺酶菌株有效(yǒuxi224。i y225。)青霉素、頭孢菌素類作用于PBP1及PBP3 針對產(chǎn)酶耐藥： 抑制細(xì)菌產(chǎn)生的廣譜β內(nèi)酰胺酶多數(shù)ESBLs,第一百零九頁，共一百四十五頁。ngd249。o)的藥物,粘菌(zhān jūn)素或多粘菌(zhān jūn)素B 舒巴坦及含舒巴坦制劑素 替加環(huán)素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素,第一百零八頁，共一百四十五頁。ng)抗生素？ 擴(kuò)大抗菌譜？ 限制耐藥產(chǎn)生?,如何聯(lián)合(革蘭陰性菌)? blactam ＋ Amikacin 或 Ciprofloxacin,針對銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染,第一百零七頁，共一百四十五頁。n) 例如： imipenem + amikacin pip/tazo + amikacin or cipro Etc…,為什么聯(lián)合應(yīng)用(y236。nh233。n) 加酶抑制劑 頭孢類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯類抗生素：美洛培南、亞胺培南 喹諾酮類： 環(huán)丙沙星 氨基糖甙類：阿米卡星,第一百零六頁，共一百四十五頁。n)，替卡西林(xī l237。,對銅綠假單胞菌有效(yǒuxi224。,院內(nèi)感染常見的細(xì)菌(x236。,氟喹諾酮類藥物的分類(fēn l232。u bāo jūn s249。diǎn),第一百零二頁，共一百四十五頁。,基本思路,藥,菌,對那類藥物敏感(mǐngǎn),抗菌譜,第一百零一頁，共一百四十五頁。,●根據(jù)不同的細(xì)菌選擇抗菌藥物 ●根據(jù)藥代動力學(xué)特征選擇藥物 ●根據(jù)患者的病理(b236。li225。x249。 及早明確病原菌是合理用藥的前提,第九十八頁，共一百四十五頁。diǎn)選擇合適的藥物。,經(jīng)驗用藥受到了前所未有的考驗！ 經(jīng)驗用藥≠個人經(jīng)驗 要根據(jù)患者的臨床特點(t232。體外表現(xiàn)是MIC和MBC的分離現(xiàn)象。jūn)生長，但需極高濃度才能將細(xì)菌(x236。,細(xì)菌(x236。ow249。,第九十五頁，共一百四十五頁。o ch233。,（四）主動(zhǔd242。i)（Porin）的組成或數(shù)量的減少有關(guān)。,（三）攝入減少(jiǎnshǎo),主要是由于細(xì)菌外膜的通透性下降，與孔蛋白(d224。ow249。n),第九十二頁，共一百四十五頁。,第九十一頁，共一百四十五頁。,(一) 產(chǎn)生(chǎnshēng)滅活酶,細(xì)菌通過產(chǎn)生滅活酶來破壞進(jìn)入胞內(nèi)的各種抗菌藥物是大多數(shù)耐藥菌所具