【正文】 以上政策執(zhí)行時間：2013年1月1日揭西縣人力資源和社會保障局聯(lián)系電話：5591251揭西縣社會保險基金管理局聯(lián)系電話：5581823。（三）報銷限額參保人累計可報銷的住院、門（急）診搶救無效死亡的基本醫(yī)療費用限額（含大額補充醫(yī)療保險應(yīng)支付的限額）為16萬元，其中，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實際報銷6萬元，超6萬元以上部分由大額補充醫(yī)療保險按75%比例賠付，累計實際賠付限額10萬元。（3）在本市或市外非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷比例分別為：一級醫(yī)療機構(gòu)65%，二級醫(yī)療機構(gòu)55%，三級醫(yī)療機構(gòu)45%。（二）報銷比例（1）本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷比例分別為：一級醫(yī)療機構(gòu)75%、二級醫(yī)療機構(gòu)65%、三級醫(yī)療機構(gòu)60%。（4）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象在市內(nèi)定點醫(yī)院住院治療的，實行零起付。參保人在定點或非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額6萬元以下的由個人、統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)，具體如下：（一）起付標(biāo)準(zhǔn)（1）市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元；（2）市外定點醫(yī)療機構(gòu)（我市在市外確定的醫(yī)療機構(gòu)）就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院300，二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院600元；參保人當(dāng)年患病多次異地住院的，從第二次起，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為400元。若因病情需要，確須使用自費藥品、貴重材料、自費診療項目的，定點醫(yī)療機構(gòu)須向患者或其家屬說明并經(jīng)患者或其家屬簽名確認(rèn)，費用由患者個人承擔(dān)，醫(yī)療保險基金不予支付。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障事務(wù)所應(yīng)于每月15日、30日將轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用匯總后報送縣社保經(jīng)辦機構(gòu)，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在20個工作日內(nèi)支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。出院時只須結(jié)清個人應(yīng)付的醫(yī)療費用（含住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險支付范圍以外的費用、起付標(biāo)準(zhǔn)和個人按比例自付部分）；其余部分醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付，然后由定點醫(yī)療機構(gòu)定期與縣社保局結(jié)算；參保人異地住院或在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，仍按原辦法執(zhí)行。必須持本人身份證、《醫(yī)保證》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費記錄卡》到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（危、急病人不受此限制）；（三）醫(yī)療費用實行即時結(jié)算。以上所需復(fù)印件，由定點醫(yī)院專職人員校對與原件無誤后，原件退還參保人。三、參保人住院申報程序、住院費用結(jié)算手續(xù)（一）參保人就醫(yī)實行住院申報制度。醫(yī) 療 待 遇一、享受醫(yī)保待遇條件參保人按繳費后，享受繳費城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。帶齊以上資料，城鎮(zhèn)居民的到社區(qū)（居委）辦理，農(nóng)村居民到村委辦理。近期免冠彩照1張（1寸）；以前已參保的，還應(yīng)攜帶原《醫(yī)保證》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費記錄卡》。農(nóng)村戶籍的五保戶、低保對象、優(yōu)撫對象參保需個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由縣財政和社會醫(yī)療救助金分擔(dān)。二、繳費辦法、標(biāo)準(zhǔn)、繳費時間（一）繳費辦法：城鄉(xiāng)居民按（112月）繳納醫(yī)療保險費；（二）繳費標(biāo)準(zhǔn)：城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險每人每年按30元標(biāo)準(zhǔn)繳費。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行至2017年月日止。第五十七條本實施辦法由市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)解釋。第五十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行狀況適時調(diào)整。第五十四條切實加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定和基本醫(yī)療保險制度政策騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的行為，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。第五十三條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級定期公示制度。第五十二條各縣（市）區(qū)人民政府要成立由政府相關(guān)部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構(gòu)、參保居民、專家學(xué)者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。第五十條各級財政部門要加大對醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設(shè)和長期運行維護(hù)的投入，按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)，推動社會保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費、即時結(jié)算等工作中的廣泛應(yīng)用。加大政府購買服務(wù)的力度，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要密切配合，切實加強異地就醫(yī)監(jiān)管。第四十七條執(zhí)行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結(jié)算制度，做好本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算。第四十五條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法履行經(jīng)辦職責(zé)，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)、財務(wù)、基金安全和風(fēng)險管理、內(nèi)部審計制度，嚴(yán)格履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，加強對定— —點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況的日常管理和檢查。第四十四條 全面推行以總額控制為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費方式改革，積極推進(jìn)按病種付費為主、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費、按床日付費、按人頭付費為補充的多元復(fù)合支付方式。第七章 醫(yī)療服務(wù)管理第四十二條完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，強化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機制。基本醫(yī)療保險基金支付后，有權(quán)向第三人追償。第四十條參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶海ㄒ唬?yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的；（五）國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。第三十八條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。第三十六條參保孕婦，因特殊原因在非定點醫(yī)院分娩，憑生育登記復(fù)印件、出生證、住院發(fā)票、費用清單等相關(guān)資料到參保所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請補助，享受定點醫(yī)療機構(gòu)分娩同等補助標(biāo)準(zhǔn)。第三十五條參保居民生育實行報備管理。第三十四條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘⒈＞用穹嫌媱澤咭?guī)定的生育醫(yī)療費用（含產(chǎn)前檢查費）給予一次性補助，平產(chǎn)最高補助標(biāo)準(zhǔn)為1300元（其中含產(chǎn)前檢查費300元），剖宮產(chǎn)最高補助標(biāo)準(zhǔn)為1600元（其中含產(chǎn)前檢查費300元），按單病種包干管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)算。第三十三條完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，提高參保居民重大疾病保障水平。第三十二條完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和門診大病（特殊病種門診）醫(yī)療需求,按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傤~的15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。在非基本醫(yī)療保險定— — 點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不予支付（危急重癥患者搶救除外）。報參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意備案后，因外出務(wù)工、長期在外地居住、轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機構(gòu)治療等特殊情形在異地就醫(yī)時發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級別定點醫(yī)療機構(gòu)（含省級醫(yī)院）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算為每年的1月1日至12月31日，一個結(jié)算內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（不含城鄉(xiāng)居民大病保險）累計最高支付限額為15萬元。第二十九條因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院醫(yī)療費用合并計算；急診搶救死亡的，對政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，視同住院醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。第二十七條參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限— —額以下的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц叮亨l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)90%；縣級醫(yī)療機構(gòu)70%；市級醫(yī)療機構(gòu)60%。建立住院起付線標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制，原則上當(dāng)起付標(biāo)準(zhǔn)控制在上均次住院費用的10%20%以內(nèi)，由市人力資源和社會保障部門根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)?；疬\行狀況確定。第二十六條城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹪O(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)200元；縣區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)500元；市級醫(yī)療機構(gòu)1000元。符合申請風(fēng)險調(diào)劑金條件的，可按照風(fēng)險調(diào)劑金管理辦法有關(guān)規(guī)定申請調(diào)劑金。建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險，提— — 高基金使用效率。具體管理辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局另行制定。第二十二條為實現(xiàn)省內(nèi)跨市州、市內(nèi)跨縣市區(qū)異地就醫(yī)即時結(jié)算，建立市級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實行異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金制度。